人人安全微平台2020-10-16 10:47:42
1、如发现身份不明或行迹可疑人员，请您及时汇报公司保卫科处理；
“5.20”某船厂物体打击事件
2. 事发后现场显示盲板法兰上进气球阀处于开启状态，充气冷风管折弯后用铁丝进行绑扎，但绑扎不牢固，仍有气体外泄。结合上述第“1”条可推断出董某当时已意识到已超压，鉴于手中无扳手关阀进气阀，随即先将风管折弯绑扎终止充气，但实际上充气工作仍在持续进行。
3. 事发前董某位于盲板正前方的网片上查漏、查看试验压力，舒庆阳在前部圆形框架的外侧右舷准备离开现场。
5. 艉管艏端法兰本体4只固定螺栓承压后发生塑性变形后断裂。经核查M12（A4-80)螺栓屈服强度为600Mpa、抗拉强度为800Mpa，试验压力0.2Mpa时，拉伸强度为320Mpa；试验压力为0.375Mpa时，螺栓屈服失效（67.8KN)；试验压力0.5Mpa时，螺栓断裂(90.4KN)。质量部使用同类型的2只螺栓进拉伸试验，拉断负荷分别为89.0KN、 83.5KN，螺栓拉伸率分别为13.45%、14.72%。
7. 艉管艏端前部两道圆形框架结构，直径Ø1300，比尾管法兰及盲板直径稍大。法兰崩弹出后将悬挂受力的1T葫芦链条拉断，随后与框架中部偏上位置发生碰撞，并留下2处碰撞痕迹。
8. 机装工区张某未收到有关尾管密性试验工艺文件，不清楚尾管具体结构形式，也不清楚此密性试验的具体压力要求。20日下午在机舱底层检查尾管冷却水舱密性试验前管子封堵情况时，见鹏远队董某等人在做尾管密性试验前的准备工作。此后在主甲板面处碰见鹏远队队长史某并询问其此前所负责的该船尾管密性试验压力大小，史某回复其试验压力约3-4Kg，此后未对该密性试验作业进行跟踪。
9. 此前其他船尾管密性试验在尾管环氧浇注完毕后进行，此外在法兰与尾管之间涂抹有高强度粘合胶，对法兰有一定的紧固作用。
10. 当天的班前安全交底由史学财组织，涉及艉管密性的工作内容，但无相关安全要求和注意事项，董某、舒某均已接受安全交底并在交底单上签名。
11. 据相关管理人员反映，董某向他人表露过厌烦的情绪，有想去其他船作业的意向。
12. 安监部和机装工区对使用压缩空气对非管路系统气密试验未建立相应的管理制度。
三、原因分析
2.机装工区鹏远钳工队现场负责人史某，对尾管密性相关工艺要求不清楚，也未见工区下发有关厂家技术指导服务意见，也不向生产管理人员核证该压力试验相关情况，仅凭其他船施工经验安排工作，且派工后未对作业人员做任何交待和提醒，是该起事故发生的主要原因。
4.结合机装工区鹏远钳工队历往事故统计分析，机装工区鹏远钳工队内部管理松散，对基层管理人员规范作业行为缺少监督约束，员工乃至管理人员随意性施工，盲目施工问题较为突出，是该起事故发生的重要原因之一。
5. 机装工区钳工作业长杨某对此项工程疏于跟踪和管理，获知现场带班董某情绪异常后未引起重视并督促施工班组采取相应的措施，是该起事故发生的重要原因之一。
6. 制造部总建宋某对单船危险源辨识存有疏漏，未关注非常规作业施工所存在的潜在风险，是该起事故发生的间接原因之一。
7. 安监部安全监督主管刘某对单船非常规施工项目缺乏关注和了解并实施相应的提醒和监管，是该起事故发生的间接原因之一。
8. 现场带班董某事发前情绪较为急躁，给现场安全施工埋下了一定的隐患，是该起事故发生的间接原因之一。
9. 机装工区对所属管理人员及施工单位管理不到位，日常培训教育不到位；对钳工的密性作业缺乏关注，对气密试验存在危险源未进行辨识；对外购设备相关联的工艺文件缺乏跟踪管理，无法对现场施工工艺支持和指导，是该起事故发生的间接原因之一。
10. 制造部对中低压气密试验危害认识不足，对系列船建造总结不足，并对后续船总体策划进行修订，使其覆盖至所有重大危险作业项目，对新船型、新设备、新工艺应用缺乏关注。是该起事故发生的原因之一。
11. 安监部对中低压气密试验危害认识不足，日常监管过程中缺少相应的关注，气密试验制度不完善，是该起事故发生的原因之一。
四、事故整改措施
2. 即日起，所有压力试验作业项目均需制定专项安全生产策划，并将策划做到图示化。策划内容须明确试验介质、试验压力、盲板/螺栓的规格及强度、与试验压力相匹配的压力表、人员站位等方面的内容。涉及组合件试压作业须辨识承压体薄弱环节，并核对关键受力部件强度。生产工区及时收集整理外购设备有关工艺方面的文件，必要时进行核算，并作为制订策划的参考或策划内容的一部分，作业前针对策划内容组织施工班组人员进行详细的交底。即日起执行
3. 对压力试验工装进行整改，气密试验工装盲板（道门盖）进气口需安装2只阀门，防止单一阀件渗漏出现意外；所有的压力试验必须安装超压卸载安全装置（高压可安装泄压阀，低压试点安装爆破片）。5月29日前整改完毕，未整改的停用。
4. 各工区对压力试验项目进行梳理，并于一周内将梳理结果报安监部。造船各工区结合此事故组织工区及施工班组管理人员对所属工区重大危险源重新进行辨识和梳理，形成新的重大危险源清单报安监部，各工区结合重点危险源辨识清单完善相应的作业基准。机装工区于6月5日前完成，造船其他工区于6月25日前完成。
5. 由安监部牵头对公司压力试验制度进行全面修订完善，综合试验介质物理特性、试压系统/载体工艺要求等相关方面因数，明确各类介质试验审批权限、超压卸载，试压过程控制、人员防护等方面有关安全管理要求。此外所有涉及压力试验作业项目的部门/工区针对压力试验作业完善内部作业基准，于6月底前完成报备安监部。
6. 制造部组织总建对该项目总体策划进行梳理，重新辨识项目重大危险源，更新专项策划清单，对涉及新船型、新设备、新工艺的要制定对策措施。
7. 各施工班组结合此事故，结合HOP管理工具，利用班前安全交底契机，对所属施工人员状态、情绪进行了解和跟踪，必要时进行相应的调整。