骨质疏松骨折诊治指南

威海风湿2019-11-07 10:14:23


一、概 述

骨质疏松症是一种以骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织,WHO)。2001年美国国立卫生研究院

(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,骨强度反映了骨骼的两个主要方面,即骨密度和骨质量。骨质疏松性骨折是由于老年人患骨质疏松症后,造成骨密度下降、骨强度减低,受到轻微暴力甚至在日常活动中即可发生的骨折,为脆性骨折,是骨质疏松症最严重的后果。常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端,其他部位也可发生。罹患骨折并卧床后,将发生快速骨丢失,又会加重骨质疏松症,形成恶性循环。骨质疏松性骨折愈合缓慢,内固定治疗稳定性差,内固定物容易松动、脱出甚至断裂,且其他部位发生再骨折的风险明显增大,致残率、致死率很高,骨折即使愈合后康复也很缓慢。因此骨质疏松性骨折已严重威胁了老年人的身心健康、生活质量和寿命。鉴于上述特点,要重视骨质疏松性骨折的治疗,同时也要积极治疗骨质疏松症。


二、临床表现

(一) 骨折的一般表现:出现压痛、疼痛或原有疼痛加重。



(二) 骨折的特有表现:出现畸形、骨擦感、反常活动、功能障碍等。

(三) 脊柱变形:椎体发生骨质疏松性骨折时,常导致身高变矮或出现驼背畸形。


三、诊断与鉴别诊断

骨质疏松性骨折女性多见,也可见于男性。多见于60岁以上老年人。仅为轻微外伤或没有明显外伤史,甚至在日常活动中也可发生。

(一) 临床表现:可出现上述临床表现。

(二) 影像学检查


X线片可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度,对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除骨折的特殊表现外,还有骨质疏松的表现,如骨小梁稀疏、骨密度降低、骨皮质变薄、骨髓腔扩大。一般要求拍摄正、侧位X线片,必要时可加拍特殊位置。拍片时应包括损伤部位的上下临近关节,髋部骨折应包括双侧髋关节,脊柱骨折应包括尽可能多的节段,以免漏诊。要合理应用CT和MRI检查,CT三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折,MRI对于鉴别新鲜和陈旧性骨质疏松性椎体骨折具有重要意义。

(三) 骨密度检查


拟诊为骨质疏松性骨折的患者有条件可行骨密度检查。双能X线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法,参照WHO推荐的诊断标准,基于DXA测定:骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常(T≥-1.0SD);降低1~2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少,-2.5SD<-1.0SD);降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松(T≤-2.5SD);骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。测定部位的骨密度对预测该部位的骨折风险价值最大,临床上常用的测量部位是腰椎1-4和髋部。由于骨密度检查受很多因素影响,故诊断时要结合临床情况进行具体分析。<

DIV>

(四)实验室检查

1.根据需要可选择检测血、尿常规,肝、肾功能,血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。


2.根据病情的监测、药物选择、疗效观察和鉴别诊断需要,有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于进行骨转换分型,评估骨丢失速率、老年妇女骨折风险及病情进展,选择干预措施。临床常用的检测指标有血清钙、磷、25羟维生素D3以及1,25双羟维生素D。骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、I型前胶原C端肽和N端肽。骨吸收指标包括空腹2h的尿钙/肌酐比值、或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶及I型胶原C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿I型胶原C端肽和N端肽等。低骨密度而高骨转换率提示骨折风险明显增加。

3. 联合检测与评估优于单一骨密度或骨生化指标检测。

(五)鉴别诊断

注意与骨肿瘤、骨转移瘤、多发性骨髓瘤、继发性骨质疏松症以及其他骨病导致的骨折进行鉴别。

(六)危险因素

1. 主要危险因素:低骨密度、脆性骨折史、高龄>65岁、骨折家族病史。

2.

次要危险因素:跌倒、抽烟、酗酒、低体重指数(K/㎡);性腺机能减退、早期绝经(<45岁);药物使用史(激素、肝素等);类风湿性关节炎、甲亢、甲旁亢患者;长期营养不良。


四、治疗原则


治疗原则:复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则,理想的治疗是上述四者地有机结合。在不加重局部血运障碍的前提下将骨折复位,在骨折牢固固定的前提下尽可能不妨碍肢体活动,早期进行功能锻炼,使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果。同时配合使用抗骨质疏松药物,以避免骨质疏松加重或发生再骨折。


骨质疏松性骨折可以采用非手术治疗或手术治疗,具体方法应根据骨折部位、损伤程度和患者全身状况而定。对老年骨质疏松性骨折患者必须正确、全面地评估其全身与局部状况,权衡手术与非手术治疗的利弊,做出合理选择。老年人骨质疏松性骨折的整复和固定应以方法简便、安全有效为原则,以尽早恢复伤前生活质量为目的,应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法,不应强求骨折的解剖复位,而应着重于功能恢复和组织修复。如需要采用内固定装置,应尽可能使用应力遮挡较少的器械,以减少骨量的进一步丢失。对老年骨质疏松性骨折患者除防治骨折引起的局部并发症外,还应积极防治下肢深静脉血栓(DVT)、脂肪栓塞综合症、坠积性肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症,降低病死率及致残率。

在外科治疗的同时,采取措施积极治疗骨质疏松症,改善骨量和骨质量,避免再次骨折的发生是非常必要的。这些措施包括:

(一) 基础措施

1 调整生活方式

(1) 富含维生素D、钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。

(2) 适当户外活动,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。

(3) 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物。

(4) 采取防止跌倒的各种措施。

2 基本骨营养补充剂

(1)

钙剂:钙摄入可减缓骨的丢失,改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时,应与其他药物联合使用。钙的吸收主要在肠道,故钙剂补充以口服效佳。适量补钙,每日钙需要量为800-1200mg,最好分次补充。钙剂选择要考虑其安全性和有效性,避免过量摄入,导致发生肾结石或心血管疾病。

(2)

维生素D:维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进,骨吸收加剧,从而引起或加重骨质疏松。摄入适量维生素D有利于钙在胃肠道的吸收,促进骨形成,增强肌肉力量和平衡能力。成年人推荐剂量为2OOIU(5μg)/d,老年人因缺乏日照及伴有不同程度的摄入和吸收障碍,推荐剂量为

40O~800IU(10~20μg

)/d。临床应用时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙、尿钙或血清25(OH)D水平。在骨质疏松性骨折的治疗中,建议补充适量活性维生素D3。

(二) 药物治疗

骨质疏松性骨折源于骨质疏松症,因此,采用有效药物治疗骨质疏松症是治疗骨质疏松性骨折的重要前提。药物治疗可以抑制快速骨丢失,促进骨愈合,减少再骨折的发生率。

1.抑制骨吸收药物

(1)双膦酸盐类

双膦酸盐能抑制破骨细胞介导的骨吸收作用,

有较强的抑制骨吸收及增加骨量的作用。阿仑膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度,降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。目前阿仑膦酸钠有口服70mg片/周和

/或10mg片/天。应在当日首次就餐前30分钟一杯清水送服。为减低药物对胃与食管的刺激,患者服药后应保持立位或直坐至少30

分钟。不良反应主要是胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

(2)降钙素类

降钙素能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量,有效抑制骨吸收。降钙素具有较好的中枢镇痛作用

,可作为高转换型骨质疏松症患者腰背痛(特别是椎体急性骨折时)的首选治疗药物。常规剂量对骨质疏松性骨折的修复与重建无不良影响。长期使用可导致降钙素受体减少,但此种情况多见于高钙血症患者,停用降钙素可以复原。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种:鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。一般情况下,应用剂量为鲑鱼降钙素皮下或肌肉注射50IU/天,鼻喷剂200IU/天;鳗鱼降钙素20IU/周,肌肉注射。应用降钙素后,少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应,其中多数患者症状可在数小时内自行缓解。有明显药物过敏史的患者应慎用。

(3)雌激素类


雌激素治疗骨质疏松的作用机理包括对钙调激素的影响、对破骨细胞刺激因子的抑制及对骨组织的作用。此类药物只能用于女性患者,是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估,建议激素补充治疗遵循以下原则:①

适应证:有绝经期症状(潮热、出汗等)和(或)骨质疏松症和(或)骨质疏松危险因素的妇女,尤其提倡绝经早期开始使用,收益更大且风险更小。②禁忌证:雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体催乳素瘤者慎用。③有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂,以对抗雌激素对子宫内膜的刺激,已行子宫切除的妇女应只用雌激素,不加孕激素。④激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。⑤应用最低有效剂量。⑥

坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。⑦是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。建议在专业医师指导下,有目的有监测地选用雌激素。

(4)选择性雌激素受体调节剂(SERMs)


SERMs对骨的作用在于针对雌激素受体发挥类似雌激素样作用,有效地抑制破骨细胞的活性,在骨质疏松防治应用中不增加乳腺癌的发生率。该药只用于女性患者,在提高骨密度、降低骨质疏松性骨折发生率方面有良好疗效。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状,潮热症状严重的围绝经期妇女暂不宜使用,有静脉栓塞病史及血栓倾向者(如长期卧床、久坐)禁用。

2.促进骨形成药物

活性维生素D3、PTH1-34、生长激素、同化性类固醇等均被认为具有促进骨形成、增加成骨细胞分泌胶原、促进基质形成及基质矿化等作用。

3. 其他类药物

如果具有循证医学证据的支持,表明能够改善绝经相关症状、增加骨矿密度、减少骨丢失、降低脆性骨折发生率的中药及富含植物雌激素的草药制剂可以适当应用。

近年发现他汀类制剂及雷奈酸锶在抗骨吸收的同时也有促进成骨的作用。

(三)围手术期用药建议

1.

骨质疏松性骨折的早期,由于破骨细胞活跃,骨吸收增强,卧床和制动会导致骨量进一步丢失,因此宜选用抑制骨吸收药物。SERMs可增加卧床病人下肢静脉血栓的风险,骨折后卧床病人慎用。对已能坐起或能正常下床活动的患者可以应用双膦酸盐制剂。循证医学研究表明新型双膦酸盐(阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠)具有减少骨质疏松性脊柱和髋部骨折的显著疗效。

2.

骨质疏松性患者骨折早期应用降钙素既可以止痛,又能改善或防止急性骨丢失。因此,以缓解骨痛为目的的骨质疏松性骨折治疗应选择降钙素。降钙素能够改善骨质量,提高骨的生物力学性能,对降低骨质疏松性骨折发生率有明显作用。治疗早期可短期联合应用非甾体类药物,以确保止痛效果,提高患者顺应性。

3.

在骨折的恢复期和功能康复期,活性维生素D3不仅能增加骨量,降低再骨折的风险,而且有助于增强肌力、提高神经肌肉协调性,防止跌倒倾向。建议老年骨质疏松性骨折患者补充活性维生素D3,骨量显著下降且有明显骨痛或骨关节炎的老人,降钙素和双膦酸盐均有效果。

4. 必须注意用药前后血钙或尿钙的变化。原则上应用活性维生素D3的同时要有意识地提高饮食中的钙含量。


五、常见骨折部位、特点及治疗

骨质疏松性骨折常见于脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。

(一) 脊柱骨折


脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位,其中约85%有疼痛症状,其余15%可以无症状。一般情况下,骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻,或无明显外伤史,因此容易漏诊或误诊为腰背肌劳损。由于胸腰段脊柱特殊的解剖结构和活动度较大的特点,同时又是脊柱应力集中的部位,因此胸腰段脊柱的骨质疏松性骨折约占整个脊柱骨折的90%。


骨质疏松性脊柱骨折的诊断主要依据患者的年龄、病史、和影像学检查来确立。其中外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸、X线平片显示椎体骨折是诊断的主要依据。骨密度测定通常采用双能X线法,可以确定骨质疏松的程度。CT扫描可以确定骨折的类型以及椎体破坏的程度,而MRI检查可以确定骨折是否新鲜骨折以及神经压迫的状况

骨质疏松性脊柱骨折主要为椎体爆裂骨折和压缩骨折。

对于爆裂骨折同时伴有神经压迫症状者,可以手术进行神经减压、骨折复位、内固定以及融合,同时可采用防止内固定松动等的措施。


对于压缩骨折,有手术和非手术两种治疗方法,应根据具体情况合理选择。如果椎体压缩程度较小、椎体高度丢失小于1/3、疼痛不剧烈者,可以采取非手术治疗,主要措施为卧床休息4-6周,然后支具外固定3月。对于压缩程度明显、椎体高度丢失大于1/3、或为多节段骨折、疼痛明显者,可以考虑微创手术治疗。


经皮椎体成形术和后凸成形术是目前建议采取的微创手术治疗手段,其适应症为疼痛性、椎体后壁没有破坏的椎体压缩性骨折,可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动的目的。椎体成形术和后凸成形术,应在X线密切监视下进行,操作医生必须经过适当的培训,手术技术注意规范化,注意避免骨水泥渗漏等主要并发症的发生。对于多椎体压缩骨折,需根据临床具体情况选择治疗节段。


(二) 髋部骨折

髋部骨质疏松性骨折包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折,其特点是死亡率高、股骨头坏死率高、骨折不愈合率高、致畸致残率高、康复缓慢。


根据患者具体情况可以对骨折采取非手术或手术治疗。如果患者骨折移位不明显或为嵌插骨折、同时一般情况较差而无法耐受手术,可以采用非手术治疗。非手术治疗包括卧床、牵引(骨牵引或皮牵引)、抗感染、营养支持等治疗。在非手术治疗期间,要严密观察病情变化,及时调整牵引重量,采取综合措施防治呼吸系统、泌尿系统感染和褥疮等并发症。


手术治疗措施包括外固定、内固定(如DHS、PFN等)、人工关节置换(人工股骨头置换、人工全髋关节置换)等。对股骨颈骨折来说,GardenⅠ、Ⅱ型骨折多采用经皮多枚空心加压螺钉内固定,GardenⅢ、Ⅳ型骨折愈合率低,股骨头坏死率高,内固定治疗效果不确定,可考虑人工股骨头置换或人工全髋关节置换。至于是选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换,主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。若患者年龄较大、全身情况较差、预期寿命不长、髋臼基本完整,则主张行人工股骨头置换,可节约手术时间,减少出血,且高龄患者术后活动较少,基本能满足其日常生活的要求。若情况相反,则可行人工全髋关节置换。


对股骨转子间骨折而言,如患者系多发伤或全身情况较差,不能承受较大手术,可在局麻下进行闭合复位,外固定架固定,固定后患者可早期进行功能锻炼。内固定包括髓外固定和髓内固定,髓外固定系统包括动力髋螺钉(DHS)、动力髁螺钉(DCS),髓内固定系统包括Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、股骨重建钉等。可根据骨折的稳定情况选择髓外或髓内固定,如属稳定型骨折多考虑髓外固定,反之则多采用髓内固定,必要时可用骨水泥加固。


不推荐将人工股骨头置换或人工髋关节置换术作为股骨转子间骨折治疗的首选方案,除非骨折同时伴有原先髋关节疾病或陈旧性骨折,有施行关节置换术的指征,才考虑人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。如选用此方案应密切关注手术风险和预后。

(三) 桡骨远端骨折

骨质疏松性桡骨远端骨折多为粉碎性骨折,且容易累及关节面,骨折愈合后易残留畸形和疼痛,常造成腕关节和手指功能障碍。


治疗多采用手法闭合复位,石膏或小夹板外固定。但对累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折,以及不稳定的桡骨远端骨折倾向于采用手术治疗。可根据骨折的具体情况选用切开复位钢板内固定,或有限切开复位、经皮克氏针撬拨内固定,以及闭合复位、单臂外固定架固定等术式。如果桡骨远端关节面明显塌陷,可行有限切开,关节面撬拨复位后用自体骨植骨或注入骨水泥填充关节软骨下缺损,再辅以外固定支架固定。腕关节镜技术目前也已应用到关节面骨折的复位及骨折后关节内紊乱征的治疗。

无论何种治疗方式,对老年人应强调患肘、肩的功能锻炼,以免术后发生肩手综合征。

(四)肱骨近端骨折


无移位的肱骨近端骨折占85%,可以采取保守治疗,只有15%有移位的肱骨近端骨折经手法复位不满意后才考虑手术治疗。保守治疗主要行颈腕吊带悬吊或贴胸位绷带固定,3周后行功能锻炼。若采取手术治疗,根据患者具体情况可采用闭合复位+撬拨+经皮钢针固定、切开复位内固定或人工关节置换等手术。切开复位内固定可采用肱骨近端解剖型钢板,LCP利用钢板螺钉的成角稳定性固定,使钢板与螺钉锁定成一整体,松动概率小,钢板无须紧贴骨质,对周围软组织干扰少,尤其适合骨质疏松性骨折的治疗。克氏针、螺钉、张力带钢丝操作简便,对组织损伤小,肩关节功能恢复快,在保证固定牢靠的前提下可以用来固定肱骨大结节,但严重的粉碎性骨折不适用。对高龄肱骨近端粉碎骨折患者,可以考虑一期行人工肩关节置换术。近年随着微创技术的发展,闭合复位经皮锁钉内固定也开始用于治疗肱骨近端骨折。术后肩关节应早期功能锻炼,有利于恢复关节功能,减少肩关节粘连、僵硬等并发症的发生。