【脊柱结核】旁正中腹膜后入路病灶清除植骨融合内固定治疗腰5骶1结核

中华骨科杂志2018-06-07 08:25:28


点击标题下「蓝色微信名」可快速关注


文章来源:中华骨科杂志, 2016,36(11): 691-698

作者:周忠杰 李涛 宋跃明 刘立岷 龚全


摘要  

目的

探讨旁正中腹膜后入路病灶清除植骨融合内固定治疗L5S1结核的临床疗效和适应证。

方法

2010年1月至2013年12月,应用旁正中腹膜后入路病灶清除植骨融合内固定治疗L5S1结核患者18例,男10例,女8例;年龄21~55岁,平均(35.6±10.1)岁;病程2~11个月,平均(5.3±2.2)个月。其中1例向上累及L4椎体,3例向下累及S2椎体,1例累及到S3椎体前份。所有患者伴有不同程度的骶前脓肿,其中6例伴有局部的椎管内冷脓肿。合并神经功能损害3例,均为Frankel D级。术前腰骶角(Dubousset法)为104°~126°,平均114.6°±6.0°。术前正规抗结核药物治疗2~3周。采用旁正中腹膜后入路,病灶清除后取自体三面皮质髂骨块椎体间支撑植骨,单枚皮质骨螺钉内固定。记录手术时间、术中失血量,统计切口感染、内固定失败、窦道形成、血管损伤、男性患者逆行射精等手术并发症。术后随访通过腰椎正、侧位X线片及三维CT,结合患者红细胞沉降率、C反应蛋白评价结核控制情况;对手术前后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)、腰骶角进行统计分析,通过X线片结合三维CT评价植骨融合情况。

结果

手术时间平均为(147±16)min,平均失血量为(275±77)ml。无血管、神经损伤并发症,男性患者无逆行射精。随访时间18~28个月。术后1年均达到植骨融合,术前有神经功能损害的3例患者均恢复正常。术后腰骶角平均为122.4°±3.8°,手术前后差异有统计学意义;末次随访时为121.4°±3.7°,与术后比较差异无统计学意义。术前VAS平均为(5.6±1.09)分,术后3个月平均为(0.83±0.71)分,差异有统计学意义。随访期间无内固定松动、断裂或植骨块移位。

结论

旁正中腹膜后入路病灶清除植骨融合内固定治疗L5S1结核创伤小、并发症发生率低,且能有效维持腰骶序列达到固定和融合的目的,是一种有效的手术方案。


我国是结核病负担最高的国家之一。作为最常见的肺外结核,脊柱结核的发病率居高不下[1,2]。脊柱结核所致长期的慢性疼痛、畸形、神经功能障碍严重影响患者的工作和生活,甚至遗留残疾,给家庭以及社会造成沉重的经济负担[1]。抗结核药物治疗对于大多数脊柱结核有效,但是当抗结核治疗后疼痛无明显缓解,脊柱稳定性明显丢失,存在明显的椎旁脓肿或椎管内脓肿以及伴有脊髓神经功能损害时,手术治疗依然起着重要的作用[3,4]

L5S1结核发病率相对较低,占脊柱结核的2%~4%[4,5,6]。但该部位解剖结构复杂,前方有腹主动脉、下腔静脉、髂血管、腰动脉、骶正中血管、下腹神经丛以及输尿管等重要结构通过,病灶清除过程中有造成血管、神经等重要组织损伤的风险。另外,由于髂骨的遮挡,前方入路骶骨置钉困难以及前路内固定器材依旧缺乏等因素,导致L5S1结核的手术入路及手术方式存在多种选择及诸多争议[2,7]。出于前路手术血管损伤风险以及对腰骶良好固定的考虑,有学者主张单纯后路手术完成病灶清除及植骨融合[3,8,9,10]。然而,后方入路病灶清除的彻底性难以保证,而且干扰正常后方解剖结构,有将结核带到脊柱后柱的风险。相比之下,还有学者主张前路直视下完成病灶清除[4,11,12],但由于前方腰骶结构特殊,传统的钉-棒系统固定困难,需行后路固定融合;虽然手术相对安全,病灶清除彻底,但增加了手术时间和创伤。杨寅等[13]报告采用前路钉-棒系统固定,但游离血管技术要求高,手术开展有一定困难。肖联平等[14]、许建中等[15]分别报告采用旁正中经腹腔入路病灶清除植骨融合钢板固定治疗腰骶椎结核,手术创伤小,取得了满意的临床疗效。

对于L5S1结核,部分病例病灶以椎间盘破坏为主,L5椎体前下份及S1椎体前上份骨质破坏相对较重,可同时伴有明显的骶前脓肿,脓肿可沿脊椎前缘波及上、下多个椎体,但总体上骨质破坏不重,不伴有明显的腰骶后凸。此类患者在我科近年5年收治的L5S1结核中约占54.5%。针对此类"无后凸畸形、同时足够骨质保留"的L5S1结核,我们选择前方旁正中腹膜后入路,可以直视下完成病灶清除,自体三面皮质髂骨块植骨,为防止植骨块的移位或脱出,应用1枚皮质骨螺钉将髂骨块固定于骶骨。该手术入路较为简单,对血管游离要求不高,固定方式更为简单、易行,而且患者医疗费用较低。

本研究回顾性分析该组病例的临床资料,目的在于:①总结该手术入路及固定方式的适应证和禁忌证;②探讨该手术方式的临床技术要点;③评价该手术策略,尤其是"简单固定"方式在控制植骨块移位以及维持腰骶椎序列的能力以及临床疗效。


资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准:①根据病史、查体、影像学表现,并结合术中发现和术后病理诊断结果确诊为脊柱结核;②病灶主要位于L5S1椎间隙,椎间盘破坏伴有骶前或椎管内脓肿,L5和S1椎体骨质破坏不重,多为L5椎体的前下份及S1的前上份,破坏程度不超过2/3;③手术方式为前路旁正中腹膜外入路结核病灶清除植骨融合内固定术。


排除标准:①明显L5S1后凸畸形或存在L5S1病理性脱位;②L5破坏严重,无法应用植骨块支撑;③ S1椎体严重破坏,无足够骨质供螺钉把持固定;④既往前路手术史,血管粘连重,动静脉血栓;⑤采用前后联合入路或后路手术。


二、一般资料

2009年1月至2013年12月收治脊柱结核636例,其中L5S1结核33例,占5.19%。按上述纳入及排除标准共18例患者纳入本研究,男10例,女8例;年龄21~55岁,平均(35.6±10.1)岁;病程为2~11个月,平均(5.3±2.2)个月。


主要症状为腰骶部疼痛,疼痛视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)为4~8分,平均(5.6 ± 1.09)分。其中3例(16.7%)合并脊髓神经损害,均为Frankel D级。合并症:继发性肺结核6例(33.3%),均为初治,3次痰涂片均为阴性;肾结核2例(11.1%),其中1例已行肾结核病肾切除术。红细胞沉降率为27~113 mm/1 h,平均58.3 mm/1h。


影像学表现:本组患者主要受累节段为L5S1,其中1例(5.56%)伴有L2椎体的跳跃性小范围结核病灶但不合并明显脓肿;1例(5.56%)向上累及到L4椎体;3例(16.7%)向下累及到S2椎体;1例(5.56%)累及到S3椎体前份。所有病例L5S1以外的病灶均仅为椎体表面部分皮质受累。18例患者均伴有不同程度的骶前或髂腰肌脓肿,其中5例(27.7%)伴有局部的椎管内冷脓肿形成。腰骶角的测量采用Dubousset法,即L5椎体上缘与S1椎体后缘的夹角(图1),以用于评估腰骶后凸的情况。本组患者术前为104°~ 126°,平均114.6°±6.0°。


图1   腰骶角Dubousset法测量示意图。由L5椎体上缘和骶1椎体后缘延长线的夹角,该测量法受被破坏的L5S1椎间隙影响较小



三、术前准备

所有患者手术前均予口服异烟肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d、吡嗪酰胺0.5 g, 3次/ d,至少2周,并在入院期间使用链霉素75万IU肌注。加强全身营养支持治疗。术前患者整体情况平稳,无严重或活动性并发症,无手术禁忌证,结核中毒症状改善,安排手术。


四、手术方法

全身麻醉下,患者取仰卧位,会阴部备皮,臀部稍垫高。常规消毒铺巾。取左侧旁正中切口,耻骨联合上方至脐下约3 cm处,长约8~10 cm。逐层切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘,向外牵开肌纤维,切开腹直肌后鞘。行腹膜外钝性分离,将腹腔内容物包括腹膜反折推向内侧。注意保护输尿管。此时,容易触摸到骶岬,再次确认腹主动脉及下腔静脉及其分叉,显露并确定病灶。


切开病灶前先空针穿刺并回抽,确定无回血,或是抽到浓汁时,再扩大显露范围。此时病灶可以在直视下清除。切除坏死椎间盘,清除坏死组织并送病理检查和结核杆菌培养。大量的生理盐水和双氧水反复冲洗病灶,局部应用链霉素粉剂1 g。测量缺损高度。


另取髂前上棘近侧皮肤切口,获取合适大小的三面皮质髂骨块,其长度应略长于测得的L5S1椎间隙高度。将皮质骨块击入L5S1椎间隙,止血钳确定植骨块足够稳定。选用1枚皮质骨螺钉由前方穿过髂骨块,斜行固定于骶骨(图2)。术中"C"型臂X线机透视确定螺钉长度合适。常规安放血浆引流管1根,逐层关闭切口。


图2   L5S1椎间隙病灶清除后植骨及固定示意图 A 取合适高度的楔形三面皮质髂骨块,将皮质最硬、最强、最厚的部分置于腹侧,击入L5S1椎间隙 B 选用1枚皮质骨螺钉由前方穿过髂骨块,斜行固定于骶骨上


五、术后处理

术后暂时给予胃肠外营养,待2~3 d排气后逐渐开始进食。当引流量< 30 ml/8 h时拔除引流管。术后10 d切口拆线。术后4周内避免躯干完全负重,4周后佩戴腰骶段支具下床活动。总的抗结核药物治疗时间为18个月,并给予口服护肝药物。术后3个月内每月复查红细胞沉降率和肝、肾功能,以后每3个月复查1次。


六、随访及疗效评价

术后3、6、12、18及24个月门诊随访,通过腰椎正、侧位X线片及三维CT、结合患者红细胞沉降率、 C反应蛋白评价结核控制情况,摄X线片测量腰骶角(Dubousset法)评价腰骶椎前凸角度变化,通过X线片结合三维CT观察和评价植骨融合情况。记录切口感染、内固定松动情况、窦道形成、下肢血管相关并发症、男性患者逆行射精等。采用VAS评分评价患者手术前后腰骶部疼痛程度,无痛为0分,最高为10分,分别于术前、术后3 d及术后3个月时进行评价。


七、统计学处理

采用SPSS 17.0 (SPSS公司,美国)统计软件包分析处理数据,手术前后及末次随访的腰骶角比较采用配对样本t检验;术前、术后3 d及术后3个月的VAS评分比较采用配对样本t检验,检验水准α值取0.05。


结果

一、一般情况

所有病例均顺利完成手术。手术时间为120~ 180 min,平均(147±16)min。失血量150~400 ml,平均(275±77)ml,无术后进行输血治疗的病例。术后病理检查结果结合PCR检测均支持结核诊断。无术中大血管、神经及输尿管损伤。术后第1天切口引流量为20~60 ml,平均为34.3 ml,均在术后第1天拔除引流管。排气时间为术后48~72 h,无患者出现明显腹胀及肠梗阻出现。均未出现切口感染或窦道;男性患者无逆行射精。


二、结核转归

18例患者均获得随访,随访时间为18~28个月,平均(22.2±3.0)个月。术后3个月复查血常规、红细胞沉降率均恢复正常。全程标准抗结核治疗,未出现严重肝功能损害,无结核复发。


三、临床评价

术前腰骶部疼痛VAS评分为4~8分,平均(5.6± 1.09)分;术后第3天VAS评分为1~3分,平均(1.89± 0.68)分;术后3个月VAS评分为0~2分,平均(0.83± 0.71)分。术前与术后第3天比较,差异有统计学意义(t=15.51,P=0.00)。术后第3天与术后3个月比较,差异有统计学意义(t=4.24 ,P=0.01)。3例术前合并脊髓神经损害的患者(均为Frankel D级),术后神经功能逐渐改善,术后3个月随访均恢复正常。


四、影像学评价

术后骶前及椎管内均无脓肿复发,腰骶椎周围软组织无肿胀。植入的髂骨块与邻近椎体骨性接触面存在硬化性改变,均获得骨性融合。随访期间无螺钉的断裂或松动,亦未见植骨块移位。腰骶角术后为115°~128°,平均122.4°±3.8°;末次随访时为114°~128°,平均121.4°±3.7°。腰骶角术前与术后比较,差异有统计学意义(t=-8.21,P=0.00);术后与末次随访,差异无统计学意义(t=1.59 ,P=0.14)。术后腰骶角恢复良好,期访期间无明显丢失(图3图4)。


图3   女,40岁。L5S1椎结核,骶前及椎管内冷脓肿形成伴不全马尾神经损害(Frankel D级)A, B术前腰椎正、侧位X线片示L5S1骨质破坏,椎间隙高度降低,骶前软组织影增厚;腰骶角为120°C术前腰椎MRI T2加权像示L5S1骨质破坏,骶前及椎管内冷脓肿形成 D 术后腰椎侧位X线片示腰骶角恢复到124° E, F 术后6个月,腰椎侧位X线片及CT矢状面重建示L5S1椎间隙模糊,腰骶角为122°,植骨块位于L5S1椎间隙内,且位置良好 G, H 术后1年复查,侧位X线片及CT矢状面重建示植骨块融合,腰骶角为122°


图4   男,43岁,L5-S3结核伴髂腰肌及骶前脓肿 A~C 术前腰椎侧位X线片、MRI T2加权像及CT矢状面重建示L5S3的骨质破坏,病变以L5S1为中心;腰骶角为114° D 术后第3天,侧位X线片示腰骶角为120° E, F 术后1年,腰椎侧位X线片和CT矢状面重建提示植骨融合,腰骶角为122°


五、并发症

14例患者术后出现低白蛋白血症,需要输人血白蛋白及营养支持治疗。4例(22.2%)术后出现阵发性的取髂骨区不适,不影响日常生活,无需特殊治疗。


讨论

一、此术式的适应证和禁忌证

本组病例采用前方旁正中入路结核病灶清除,自体三面皮质髂骨块支撑植骨,同时辅以1枚皮质骨螺钉固定治疗L5S1结核。本术式主要适用于结核病灶以L5S1椎间盘破坏为主的病例。多伴有骶前或椎管内脓肿,L5骨质破坏程度不超过2/3,且多为L5椎体的前下份骨质,不伴明显的后凸畸形;S1椎体破坏不重,有足够骨质维持植骨块的稳定。该类型病例在我院脊柱结核患者中占2.83%,腰骶椎结核中占54.5%。


这类患者的手术指证在于局部稳定性丧失,严重腰骶部疼痛,明显脓肿以及神经损害等;早期的手术干预还可以防止出现腰骶部后凸畸形。对于严重骨质疏松的患者,其髂骨强度可能不足,若固定不确实,需行后路椎弓根钉-棒系统固定。当腰骶椎结核伴有明显后凸或脱位时多合并严重的椎体骨质破坏,单纯前路矫形及固定存在一定困难,我们常采用后路手术[16]或前后联合入路手术。


二、本术式的技术要点及注意事项

术前应充分评估对手术入路的熟悉程度,评估手术风险。L5S1周围解剖结构相对复杂,其前方有大血管以及重要的下腹神经丛存在,两侧还有输尿管通过,损伤后会发生严重的后果[17]。术前必须要清楚局部的解剖,血管三维CT有利于明确血管分叉于脊柱节段的位置关系。显露至腰骶交界区后,首先要辨别主动脉和腔静脉的分叉处。对于多数情况,腹主动脉在L4-5椎间盘水平分为左、右髂总动脉;腔静脉分叉位置略低,约在L5椎体上半部分。局部病灶空针穿刺并回抽,确定无回血或抽到浓液时再扩大显露范围。切口应位于正中线,避免损伤副交感神经骶前丛。切开后在冷脓肿所形成的潜在间隙内或骨膜下操作,钝性剥离比较安全。最后要做好血管损伤的应急准备,一旦损伤及时修补。


取髂前上棘近侧的三面皮质髂骨块,取骨长度应略长于测量的L5S1椎间隙缺损高度。击入髂骨块后利用血管钳提拉,判断植骨块有足够的稳定性。1枚皮质骨螺钉从前方穿过髂骨块锚定于骶骨上。我们常规选择固定到骶骨的原因是一般骶骨残留骨质更多,同时也易于操作。


三、旁正中经腹膜后入路的优势

同其他节段脊柱结核一样,腰骶椎结核病灶亦多累及椎体及椎间盘,后方附件结构完好。因此,前路手术清除病灶相对于后路更为直接、更能够彻底。目前常用的前路切口选择包括下腹部斜切口(倒"八"字切口)、腹直肌旁切口、旁正中经腹腔入路及旁正中经腹膜后入路等。针对处理腰骶交界区病灶而言,旁正中经腹膜后入路具有一定优势:


1.该入路不切断腹部肌群,对软组织损伤小,出血少。其次,该入路在靠中线切开腹直肌鞘,然后将腹直肌向外侧牵开,在对腹直肌损伤方面亦优于腹直肌旁入路。后者切口更靠外,容易切断自外上向前下进入腹直肌的神经,造成腹直肌去神经支配,引起肌萎缩、肌张力的损伤难以恢复[18]


2.手术野显露满意。腹膜囊容易剥离,仅腹直肌后鞘部位的壁腹膜薄,粘连时容易分撕破,需小心分离,若撕破及时复合修补。该入路推开腹腔内容物后,腰骶结合部显示非常清楚,可以直视下处理骶前血管和清除病灶,椎间植骨更加容易、确实。


3.相对于下腹正中切口经腹入路,该入路不直接接触腹腔内脏器,故不会造成损伤。避免术后肠粘连发生,病灶也不会污染腹腔。


朱泽章等[18]报告采用旁正中腹膜后入路,病椎显露时间平均23 min,显露过程出血平均45 ml。无手术死亡和神经损伤病例。2例术中腹膜撕裂,成功修补后无并发症。李广州等[7]比较了单纯前路与一期前后路手术治疗腰骶椎结核的疗效,其中7例患者采用前方倒八字切口或腹直肌旁切口腹膜外入路结核病灶清除植骨融合内固定术,手术时间为163 min,平均失血量为541 ml,明显低于一期前后路联合手术组。本组病例的手术时间为(147 ± 16)min,失血量为(275±77)ml,手术时间更短,失血量更少,无病例术后需要进行输血。


四、植骨及固定方式的选择

对于在没有内固定保护下的前路植骨,文献报道有发生植骨块移位和脱出的风险,但更容易发生在胸椎以及3~4个脊椎受累的情况下[17]。腰骶交界区应力集中,确实的固定和融合对于手术治疗结果十分重要。一些学者在前路植骨后,选用钢板或钉棒进行固定[15,19,20],另有许多文献报道通过后方椎弓根钉-棒系统达到局部的固定[4]


本组患者采用应用三面皮质的髂骨进行椎间支撑植骨,同时辅以1枚螺钉固定。这种简单固定的好处是对L5S1的显露不需要像应用钢板内固定术那么广,对L5椎体上份保留骨质要求相对低,也降低了手术显露和固定的难度,减少了血管和神经损伤的风险。一些学者建议腰骶椎椎体破坏大于2/3甚至1/2时,或者髂血管分叉过低时无法行前方钢板内固定[7,21]。而本组患者采用的为简单的螺钉固定,对于残留骨量的要求较低。


脊柱结核的植骨床常不规则。将植骨块卡入缺损较大区域,其两侧残留骨质可以起到防止植骨块旋转侧倒的作用。另外,由于腰骶椎后方小关节多为冠状位走向,除了对抗L5向下的剪切力外,对旋转有较好的控制力。采用一枚螺钉固定,主要目的在于防止髂骨块的脱出。术后卧床4周,然后支具保护至术后3个月。随访显示该方法可以达到较好的固定融合效果。


本组病例随访结果提示腰骶角在术后得到满意的维持,原因可能在于:①本组患者年纪较轻,植骨块的质量较好;②三面皮质髂骨块多修整为与椎间隙类似的楔形,皮质最硬的最强、最厚部分位于腹侧,因此L5S1椎体前份抗压能力最强,当患者负重后,即便出现椎间隙高度丢失,亦最容易发生在椎间隙的后份,能有效地维持前凸角度。


相对于后路固定,本组手术仅融合L5S1,融合节段明显短于后路固定者。Zhang等[11]及Xu等[3]报告后路手术固定节段一般要包括近端1~2个正常脊椎节段,虽随访临床效果满意,但长节段固定的远期影响不能忽视。


五、本研究的局限性

本研究是一个回顾性的病例研究,纳入的病例数量少,未设置对照组,另外随访时间有限。因此,本手术方式的安全性和有效性还需要更多样本量和多中心的对照研究来验证。


根据现有的随访结果,初步提示在严格把握好指证的条件下,该术式具有创伤小、手术时间短、医疗费用低的优点,病灶清除彻底,同时能够达到有效地固定和融合,维持腰骶序列,是临床上可选择的治疗方法。


参考文献(略)