整形外科解读:99-29 面部的软组织和骨骼损伤

丁香叶2019-06-12 23:22:37

面部创伤患者的治疗随着影像学、骨固定技术和显微外科重建技术的应用而不断发展。许多原则的访问,减少和固定不变,但这些原则的应用极大地促进了仪器和接骨术技术的改进。面部创伤仍然是由各种各样的专家治疗,包括整形外科、耳鼻喉科、口腔外科。然而,整形外科医生经过专门的训练来处理创伤患者的所有问题。



初期管理


面部受伤本身很少有生命危险,但都是伤害能量的指标。所有创伤患者的护理重点是算法的初始协议ATLS(高级创伤生命支持)。面部损伤应提醒考官注意气道狭窄、颈椎损伤或中枢神经系统损伤的可能性。



气道


气道狭窄是由于上气道源、异物(包括吸入的牙齿和骨碎片)过度出血或直接喉损伤造成的。通常,颈椎保护的直立定位能改善因失血过多或异物引起的气道功能受损。在场时,异物也可以用手指扫描技术进行机械切除。气道狭窄也可以发生在楼口和舌头失去支持,从粉碎的下颌骨骨折,可以通过简单的下颌联合前方牵引缓解。

创伤小组应该通过气管插管确定最终气道保护的低门槛。盲目鼻插管的使用应谨慎进行,因为这种手术会加重鼻和鼻咽出血。此外,管可能无意中放置颅内在使缓和患者颅底骨折。鼻内窥镜或鼻内插管可避免颈椎手术,提高气管插管的安全性。

紧急气管切开是喉断裂或无法获得上气道途径插管的不同寻常的环境考虑。在手术室的控制环境下进行气管切开是远远优于任何紧急气管切开或环甲膜切开术(又称环甲膜切开术);然而,某些情况下需要这种应急程序,应该有进行紧急气管切开或环甲膜切开一个低门槛。对于有严重软组织损伤的患者,在口腔和舌底,尤其是舌底部,即使气道开始稳定,也应有一个控制性临时气管切开术的低门槛。这些损伤在性质上更为普遍,最初会误导,因为可能有轻微的早期症状。然而,在接下来的24到48小时内形成的肿胀可能足以损害气道,这可能导致在不太有利的情况下进行气管切开。



出血


头部的致密的血管和颈部从软组织损伤可以导致大量失血。幸运的是,大多数这些损伤允许充分的机会施加直接压力和控制出血。压力应该准确和直接地应用,因为一些关键的结构可以通过试图避免暴露和曝光不良的出血源而成为间接的受害者。不能用直接压力控制的出血需要填塞。填塞鼻腔通常是有效的,只有很少需要在鼻球囊导管术。这些导管只能阻碍血液进入口咽,它可以更容易地进入肺部。如果出现大出血,首先应紧急气管插管,其次是填塞和直接加压。出血源通常是颈外动脉系统的分支,最适合于血管造影栓塞术。放射科医生经常需要外科医生的帮助来去除填塞物,以便可以识别出血源。此时,在所有显著出血的病例中,血型特异性血液应随时可用。在颈外动脉结扎术是不足够的,是不够的,不会控制其受伤分支的出血,因为强有力的抵押存在,不应该尝试(图29.1)。



中枢神经系统


神经损伤通常与严重的面部创伤有关。 创伤数据库的一项回顾性研究发现,孤立性面部骨折患者的头部受伤风险从29%到80%不等,因为骨折累及面部骨骼的更多颅部。然而,在多发性骨折患者中,头部损伤的发生更为均匀,影响到主要创伤中心的66%到89%。识别这些损伤是很重要的,因为面部创伤患者很少死于面部损伤,但可能死于中枢神经系统的相关损伤。大多数面部外伤患者都接受计算机断层(CT)扫描。最普遍接受的神经损伤程度的方法是Glasgow昏迷评分。这就评估了病人在最初评估时的运动、语言和眼睛的开放反应,将病人从最低的3分到最高的15分(表29.1)。


图29.1.  栓塞治疗出血。与火器伤下颌骨舌动脉栓塞病人的要求(注意线圈)防止失血过多。节段性缺损与牵引装置治疗。

一般认为,伴随性颅脑损伤不是面部骨折修复的禁忌症,如果神经损伤是稳定的,而不是在进化过程中。在急性脑损伤事件,面部骨折修复手术一般是延迟避免与手术有关的液体超负荷,最重要的是,避免神经功能未被发现的下降在全麻期间不能进行临床神经系统检查。一旦中枢神经系统损伤和随之而来的肿胀趋于稳定,一般可以安全地进行面部骨折修复。

表 29.1
Glasgow昏迷等级



颈椎骨折也常会导致面部骨折。事实上,美国国家创伤数据库最近的一项研究发现,5%至8%和7%至11%的分离面部骨折的面部多处骨折的情况下将有一个关联的颈椎损伤。对创伤的怀疑和警惕的护理是面部创伤患者护理的关键因素。颈椎的预防措施是强制性的直到脊椎被清除的临床和影像学。对于反应迟钝的患者,颈椎CT扫描是最好的评价,虽然阴性检查不排除不稳定的韧带损伤。这些患者需要额外的检查时的感觉是明确的和可能的屈曲/伸展片或MRI明确评价颈椎。



面部创伤评估



历史


使用充足的缩略词(过敏、药物、过去的保守党、最后一餐、围绕事故的事件)有助于一个完整的创伤史。


头颈检查


彻底的头部和颈部检查以合乎逻辑和一致的方式进行,以避免意外受伤。检查包括皮肤、软组织、神经血管结构和骨骼。最初,肉眼检查能识别皮肤和软组织缺损以及任何暴露的骨骼。接下来,瘀斑及软组织肿胀作为为潜在的损伤和使用有关的损伤发展水平对潜在损伤的怀疑机制的信息。骨性结构应触诊有系统地找出压痛,畸形,或步伐。然而,在面部创伤的急性损伤患者中,面部肿胀严重损害了体格检查,而继发于骨折的面部不对称通常是隐蔽的。另外,由于同时分心的伤害可能难以引起压痛。主试者不应被更令人印象深刻的伤害所误导,忽略一些不明显但可能存在重大的问题。

然后测试者仔细评估病人的神经功能缺损,包括三叉神经和面神经。前额、颊部和下唇的感觉障碍应该得到很好的记录,面部神经功能也应该有缺陷。术前未记录的神经损伤可归因于术后介入治疗。撕裂伤,挫伤,和皮肤擦伤的指示可能是神经在风险集中的测试。

面部创伤的长期发病率与眼部和眼眶损伤有关。虽然应该有一个低门槛,涉及眼科医生,医生治疗面部外伤应在眼部检查贯通。完整的眼部检查包括对眼部病史、视力、光感和红光感觉、眼球运动、瞳孔检查和结膜和眼睑检查的评估。每只眼睛需要单独评估。

口腔检查是必不可少的,尤其是在使缓和病人谁可能有牙齿松动、骨碎片或异物。鉴定和去除假体(如假牙)是必要的。闭塞和/仔细的评估,为颌骨骨折可以导致错牙合畸形。病人能感觉到他们闭塞的微小变化。即使在不寻常的咬伤患者,仔细分析的磨损面可能使外科医生确定是否存在一个潜在的错牙合。

正确的面部损伤记录包括病历中的草图和受伤的照片。这些照片可能在继发畸形的治疗证明是无价的,也可以在医疗纠纷的有益。照此,摄影同意书应作为急诊科治疗同意书的一部分获得。



成像


几乎所有面部外伤患者,CT扫描都是成形的,基本上可以诊断所有面部骨折。进行扫描,轴向切割不大于3毫米,从头骨顶部通过下颌骨底部。此外,在复杂的面部创伤情况下,有助于对面部骨骼进行三维解剖,以提供更好的整体定位。

CT扫描的一个区域可能不完全是下颌骨。尽管CT对骨折本质上是敏感而特异的,但它并没有提供关于牙齿结构的详细信息。在第二和第三磨牙条件下,下颌角区最为关键。对于根损伤和牙齿的相对位置断裂的信息影响角骨折的规划和处理,以取得最佳的疗效是必要的。关于这些变量的更详细的信息,全景照片是非常有益的。这些X线片评价整个下颌骨,从髁突、在单个图像提供的髁突牙出色的细节。几个缺点存在,虽然。首先,更常用的全景装置需要直立位置和颈椎间隙,虽然某些不太常见的装置允许病人仰卧时进行成像。此外,必须小心解释骨折时仅根据下颌骨的全景片,特别是骨联合和骨旁,这些地区的失真会误导。在这些情况下,下颌骨的补充和提供区域的附加细节全景图像补充前后膜。侧位X线片和/或CT扫描可提供有关地区对联合后的附加信息(图29.2)。



软组织损伤的治疗



准备及麻醉


面部受伤经常涉及受污染的伤口。外科医生最重要的最初责任是将受污染的伤口转化成干净的伤口,然后进行伤口缝合。伤口尽快愈合。

虽然面部创伤通常能忍受长达24小时的修复延迟,但伤口打开的时间越长,感染并发症的几率就越大。清洁伤口最好用温和的外科肥皂,用刷子刷洗。更广泛的伤口或大量的污染应该用脉冲灌洗系统冲洗。所有外来碎片在伤口闭合之前都从伤口中取出。充分的清洗通常需要关注区域的完全麻醉和合作的病人。这些是决定必要的麻醉方法的主要因素。

虽然有些伤口可能需要全身麻醉,但许多面部创伤可以在局部神经阻滞下修复。如果区域封锁是不现实的,可能需要一块农田来避免直接渗入过量的局部麻醉剂。过量的局部麻醉剂会引起解剖标志的扭曲,这有助于恢复组织的解剖位置。

只有1到2毫升的麻醉剂在神经干的部位需要为各自区域提供完全麻醉。往往多个地区需要封锁。我们的建议1:100000肾上腺素溶液混合在9:1的比例用8.4%碳酸氢钠溶液1%利多卡因(例如,9毫升的利多卡因和肾上腺素、碳酸氢钠溶液1毫升)。碳酸氢盐溶液中和利多卡因pH,其中有两个重要的好处。首先,它最大限度地减少注射的疼痛。其次,利多卡因在中性状态下更有效地穿过神经膜,影响钠离子通道,因此起效更快。局部可卡因(4%)是在鼻腔麻醉的一个很好的选择因为它也刺激鼻黏膜提供一个无痛、手术视野收缩。



创伤


创伤可以被描述为撕裂伤、刺伤、挫伤、擦伤、挤压伤。伤口的结构,无论是线状的还是星状的,对最终结果的影响要比对组织的压碎、挫伤和血管狭窄的程度重要得多。伤口清理前关闭的重要性怎么强调都不为过。清除所有异物是必要的,因为它们是长期炎症反应和可能感染的根源。残留的异物擦伤会形成外伤性时没有适当的清创。当组织松弛允许清除粉碎组织边缘,明智的尖锐清创伤口边缘进行。显然失活组织切除。清新的伤口边缘有助于快速愈合,提高了最终的结果。


图29.2.  骨折漏由Panorex。A. 下颌骨在全景片上显示正常。B. 同一病人显示完全骨折的CT扫描。虽然全景X光片提供了关于下颌骨和牙列的有价值的信息,但图像中的扭曲可以掩盖骨折。

在皮肤裂伤修复也许最重要的一步是真皮深层良好的逼近。将闭合的张力放在皮肤上,产生的疤痕得到改善。缝合材料的这种深层的一个很好的选择是聚卡普隆(Monocryl;Ethicon、Somerville、NJ)。由于这种缝合线的单丝性质,它可能具有较低的缝线污染和挤压的可能性。它还保持足够长的时间内的拉伸强度,使伤口愈合不复杂。

皮肤缝合的选择取决于病人。假定有一个好的真皮深层已放置,皮肤缝合只是更准确的近似和埃弗特皮肤边缘。在儿童中,有利于避免永久性缝合不需要拆线。在这种情况下,一个很好的选择是5-0或6-0快速吸收羊肠线。这种缝合方式很快就溶解了,缝合的痕迹不会留在脸上。它提供了很少的拉伸强度,但是,需要使用胶带。如果在儿童人群中选择皮肤粘合剂,必须注意不要在伤口内放置任何可能引起严重炎症反应的伤口,从而导致伤口闭合。

一种皮内缝合皮肤也在面临一个选择。Monocryl又是一个很好的选择。如果你想去掉缝线,聚丙烯可能是最好的选择,因为它很容易从皮肤上滑下来。皮肤边缘更大程度的张力下,通常最好用尼龙或聚丙烯关闭中断。在严重污染的伤口,间断缝合或短段缝合可以使用。这样可以在感染的情况下去除缝线的焦点区域,避免伤口完全裂开。一般来说,缝线在承重时可以去除5到7天。当一层可靠的深皮肤缝合线到位时,浅层皮肤缝线可以在3天内去除,以避免缝合痕迹。



面部特殊部位损伤


眼睑。最重要的评估是确保眼睑外伤伤害球没有发生。彻底的眼科检查是必不可少的要素。重要的是要记住,贝尔现象导致了向上和横向旋转的球。因此,一个人可能会发现在眼球的穿透伤,而这些部位并不能直观地对应眼睑受伤。

通常需要全身麻醉来提供足够的麻醉来探查眼睑损伤,并允许对眼球进行充分的探查。全身麻醉在儿童人群中特别推荐,因为在不合作的儿童身上使用尖锐的针头和仪器可以造成额外的损伤。到球需要紧急眼科会诊直接损伤。

在双眼皮修复最关键的一步是一个外翻缝合沿睑缘位置。这有助于适当的对齐和使切口边缘开槽不太可能。眼睑边缘的缝线可以留长,用胶带固定在脸颊上,以防止缝线末端刺激眼睛。一般来说,在眼睑全层(内、中、外板)应进行修复。结膜虽无缝线愈合良好,但仍有明显畸形的伤口,应采用平缝缝合,将结埋在外,以避免眼球受到刺激。中间层,包括跗骨,是可吸收缝合修补。然后修复眼睑的皮肤。缝线在5天内被切除。根据损伤的大小,在愈合过程中,特别是在下眼睑受伤时放置一个冰缝来支撑眼睑位置是有帮助的(第32章)。

耳朵。耳裂伤通常可以缝合一层,仅适用于皮肤。通常不需要在软骨内放置单独的缝合层。牢固的皮肤附着在耳下的软骨框架中,可以确保皮肤近似精确地对齐软骨。

耳外伤最突出的两个问题是血肿和软骨炎。近亲的软骨集合可以导致软骨吸收或反应性软骨形成,最终导致“菜花耳”畸形。血肿尽快撤离,以避免这一不良后遗症。血肿通过覆盖在皮肤上的切口排出,如果可能的话,努力掩盖切口。由于对耳廓皮肤强健的灌注,一个支持往往需要防止再出血。或者,也可以使用小的吸引流管或彭罗斯型引流管。无论采用哪种引流技术,都采用压缩敷料。重大撕裂伤治疗后,耳朵的卷积的内衬抗生素纱布包扎的耳朵轻裹头,提供耳温和的压缩。

一般来说,耳部外伤并不十分痛苦。在治疗期间疼痛的发展可能表明血肿或感染。因此,疼痛的延迟发作需要立即检查。累及软骨感染(炎)是一种严重的并发症。软骨血供差,难以用口服抗生素治疗软骨炎。这些病人通常需要静脉注射抗生素并可能进行清创手术。这是罕见的开发的一种重要的软骨炎不伴疼痛。软骨炎,忽视或不及时治疗可能导致的耳廓软骨的很大一部分损失。

鼻子。 软组织受伤的鼻子从耳廓外伤有所不同。当伤口涉及底层的软骨支撑系统的鼻子,各层应适当解剖复位后修复。上覆皮肤的简单重新接合不一定对齐底层的软骨。因此,在上或下外侧软骨撕裂或任何断面应分别处理。由于单纯使用局部麻醉难以获得足够的麻醉和控制出血,因此需要全身麻醉来最大限度地减轻病人的舒适感和控制。

嘴唇。 最重要的考虑因素在修复软组织损伤累及唇涉及受伤的结构准确重新接合,尤其是红色的。在交谈距离上,朱红色边框的对齐偏差小于1毫米。因此,对任何局部浸润麻醉之前,VER的长枪接壤的撕裂两边的位置应该是纹身使用亚甲蓝针。红色应重新接合准确使用尼龙或类似6-0缝合。

必须非常小心,分别达到切开的口轮匝肌。如果不这样做,否则会导致撕裂两侧的肌肉与尝试的动画聚束,并且通常会导致缩短的疤痕,其中唇部夸张的凹口。使用可吸收缝合粘膜撕裂如铬或可吸收的缝合材料修复(爱惜康,Somerville,NJ)。

仔细的检查来排除对牙列垫损坏。任何松动或损坏的牙齿都有记录。特别是不稳定的牙齿可能受益于一个缰绳钢丝,以确保他们相邻稳定的牙齿。全景片或根尖周图像可能有助于更好地描绘潜在的牙齿创伤。

面神经。 软组织受伤的脸的面部神经尤其是灾难性的。在检查面部软组织损伤,特别是穿透性伤口的病人,面部运动要仔细检查。一个人应该专门测试抬高眉毛,眼睛的,自愿和被迫关闭,微笑,下唇外翻。的下唇外翻不询问病人钱包的嘴唇很好的测试;相反,它是最好的全口义齿在尝试微笑。存在穿透性损伤的缺损可能代表面神经分支的横断。一般来说,所有这些损伤都应该进行手术治疗。异常可能是怀疑伤颊支到眼外眦内侧,在这个层次,由于神经的广泛的分支。大多数这样的伤害将接受自主神经支配在3到6个月的时间。这方面的损伤和眉毛抬高、闭眼或下唇凹陷的任何缺陷都应加以探讨。

时间是在这些情况下的重要性。识别远端横断神经端的能力是通过刺激面部神经刺激器检测面部运动促进。经过大约48到72个小时,远端神经端可以不再被刺激,大复杂的准确识别由于神经的小尺寸和周围组织的炎性反应。这些伤害应该用显微镜放大和9-0或10-0尼龙神经外膜缝合修复。修复神经的恢复时间可以通过测量损伤部位与靶肌肉之间的距离来近似。神经再生通常在1个月滞后后以1mm / d的速率发生(第9章)。

腮腺/管损伤。 腮腺损伤的最重要的问题是面神经损伤的可能性。面神经的腮腺分隔成浅深叶,和撕裂在这一地区的频繁殃腮腺及面神经。腮腺损伤不需要干预,除非腮腺导管是相关的。腮腺导管的介入可能导致腮腺瘘除非纠正。这些损伤可能很难确定,只能看到与唾液积聚皮肤裂伤修补术后。和访问的腮腺管远端识别也可以通过插管乳头与上颌第二磨牙钝了腮腺或泪道探针。管的两端劲修了一个支架。我们经常使用一个5号儿童喂养管通过和固定口内防止愈合期间不慎位移。



面部骨折



眶骨折


眼窝检查。累及眼眶外伤患者 ,进行彻底检查的地球及其相关结构。如果患者以前就有医源性的球渗透,如白内障手术或放射状角膜切开术,创伤后眼球破裂的风险大大增加。然后进行视觉检查,包括对视野的检查。视神经的任何损害可能首先表现为视野的限制,而不是肉眼视力的显著改变。

此外,应为颜色饱和度测试。视神经受压的第一个标志是红色饱和度。为了验证在急救室的最简单的方法是调暗灯光,持手电筒到手指。透过皮肤的光看起来是红色的。患者应闭目闭眼,两眼之间的红色强度是否有差异。

直接和一致的瞳孔反应被诱发,以确定第二和第三颅神经的功能。瞳孔不等大可能是第二或第三神经损伤的迹象,或直接损伤虹膜。传入性瞳孔缺陷是视神经损伤的标志,可以通过摆动手电筒试验来诱发。每只眼睛的运动范围将决定第三、第四和第六脑神经的功能。在地球的运动范围的限制,应确认被迫转向试验确定的限制是通过机械压迫或损伤导致的神经或肌肉。这些急救部的演习,尽管可能很丰富,不能替代眼科医生进行彻底扩张的检查。

眼科会诊,应在任何情况下考虑眼眶外伤。

手术适应症:眶底。 标志眼眶骨折修复领域的争议。眼外肌的机械压迫可能被迫生产测试和成像研究表明,外科手术的指示。第二是眼球内陷手术适应证的证据。与最初的肿胀出现继发于外伤,眼球内陷,出现任何明显畸形,随着分辨率的膨胀,它预计将恶化。推迟手术将使需要的最终修复变得复杂。

缺陷大小是决定手术指征的最具争议性的参数。不同的作者使用不同的指导方针。许多人认为,任何缺陷大于1厘米的好处从手术修复是因为后来的眼球内陷的可能性。其他作者试图进行定量,通过CT成像,与健侧对比轨道实际增长量。此文是用来评估风险后眼球内陷。目前,还没有确切的数据证实这种方法的有效性。

不管手术的适应症有什么好处,都能延缓手术,直到肿胀有所改善。在这些损伤的成功依赖于重建球的适当的前后位投照,有最膨胀在很大程度上解决。由于对板的外科探查会引起一定程度的肿胀,累积效应会使测量很难确定必要的矫正程度。然而,是否进行手术治疗,早期或晚期,手术眼是矫枉过正,项目较健眼立即手术远一点。延误治疗超过3周的结果可能与手术难度较大的眶骨膜日益伤痕累累的内部缺陷。

切口/技术。 从用于访问眶底切口最常见的并发症是眼睑位置异常。下睑缘切口的方法,根据文献,具有相关的眼睑退缩的风险最高。该方法的使用降低了盖错位的风险避免切口的皮肤和眼轮匝肌。虽然有些作者认为外眦切开术是不必要的,毫无疑问,将外眦部提高曝光。如果外眦切开术是每形成一个外眦固定,必须在案例为结论进行外眦韧带重建的适当位置。在睑板下切口也可以使用,尤其是老年患者下睑内突出除皱切口隐蔽。这种切口最直接进入眶底,不太可能引起下眼睑退缩。如果不是行外眦切开术,外科医生应注意助理没有收回,在下眼睑用力过度,导致眼睑无意的眼泪,也可能导致睑内翻。

下盖的解剖是指向眶下缘骨膜,这是刻在轮圈外缘。一种用于解剖后骨膜。当眶下神经时在眶底,它是保护和保存下来的骨。解剖的目的是确定板的部分仍然是完整的,并与眼窝顶点毗连。任何材料用于重建板必须暂停在这个后窗,以确保准确的解剖重建。有时,后壁很难识别。在这些情况下,可以通过将上升直向后进入上颌窦,轻轻移动上(图29.3)。接板后。一旦缺陷的边缘被定义,重建就可以继续进行。

板植入物。 Tessier推荐用于眶底骨重建。虽然可靠,骨的使用也需要更长的手术时间,供区发病率和一定程度的移植术后吸收。异种材料具有优于骨移植的几个优点,包括即时可用性和无风险的吸收。缺点是种植体感染和挤压的潜在风险,但这些并发症是罕见的。其中植入物有钛网、高密度多孔聚乙烯、复合聚乙烯钛植入物(图29.4),和可吸收材料。非常大的眼窝缺陷,特别是涉及内侧壁,最好是重建使用植入钛网,因为所提供的支持和易于轮廓。可吸收的植入物可以在较小的缺陷是有用的,尤其是在儿童中,有一些不愿使用永久性植入物由于增长的担忧。硅橡胶,虽然以往常用,最好避免在板上种植由于较高的晚期挤压和感染的风险。

并发症。眼眶骨折手术后最常见的并发症是下睑退缩和眼球内陷。如前所述,适当选择切口可减少下睑退缩。术后在术后24小时放置一个冰冻缝线保持下眼睑保持高位,这也可能是有益的。如果术后早期出现收缩,患者应开始积极的下睑按摩和强迫闭眼运动。这解决了在大多数情况下的问题。盖皱缩早期手术干预应该避免,除非患者出现角膜暴露和眼睛不断的刺激问题。如果没有症状,应推迟手术治疗眼睑退缩,如果保守措施失败,应考虑4至6个月。无论最初的切口,术后眼睑退缩的患者应通过该区切口接近。中间层的疤痕被释放,如硬腭粘膜放置一个垫片。



图29.4.  组合聚乙烯-钛植入物可用于提供支持和方便的轮廓。这些功能很好地管理大型眼窝缺陷。

内陷是特别耐二次修正,最常见的是由眶底和眶容积重建造成过度不准确。由于板的倾斜,板的植入必须指向上方,解剖重建缺损。解剖直背而不是头的盟友,结果在植入物被放置在上颌窦(图29.5),保持在眼窝的体积膨胀,导致眼球内陷。还必须记住,适当的重建在术后早期,与健侧比较,术眼轻微眶底结果的预估。未能实现这一手术时眼球内陷是几乎可以肯定的保证时,局部肿胀消退。虽然脂肪萎缩也可能增加术后一定眶容积,这个机制,眼球内陷的贡献可能不明显。矫正眼球内陷的最直接的方法是准确的和解剖的眶底重建。二次重建比初始过程中的修复困难。然而,建立术后眼球内陷不改善,如果烦恼的病人,需要再次手术。

眼眶骨折修复后仍有持续性复视。如果是在凝视的主要领域还是在轴这是最麻烦的,走路可能会成为一个问题。执行强制生产测试中确保种植没有导致球运动的机械干扰使术后复视少见。如果患者主诉在术后立即出现新的复视,则进行CT扫描。如果没有机械阻抗,病人遵循保守与眼逻辑咨询协助护理。虽然这个问题通常是由于低级别神经感觉异常,肌肉挫伤,或肿胀,自发地在几周内解决,平衡眼外肌可能是必要的,是不寻常的。永久性复视在重建后比骨骼重建时更容易发生。



图29.3.  眶底骨折后壁的识别。安全识别眶底缺损后极限的技术。放置于上颌窦,通过向后和向前的清扫来识别后壁。


图29.5.  错置眶底假体。眼眶植入物错位直接向后进入上颌窦。注意该植入物的平的,应该倾向上。


眶颧骨折


诊断/检测。 眶颧骨折体格检查是重要的,但往往误导。

肿胀从损伤经常掩饰颧骨的衰退和任何证据的眼球内陷。在眶下神经分布麻醉是常见的,应记录在初始检查。此外,严重移位的骨折可能导致牙关紧闭的颧弓内侧移位继发的喙突撞击。这些受伤的轨道方面必须仔细的眼科检查和可能是术前检查的最重要的方面。

决定可减少眶颧骨折在很大程度上依赖于CT扫描的数据,如肿胀通常排除了畸形程度的准确测定。当评估CT扫描,这是看眶外侧壁的轴向切断最有用的,它代表了颧骨的清晰度与蝶骨大翼。这种广泛的关节将显示任何位移,并确定畸形的程度。还必须评估其他四个关节的位移,包括眶下缘、颧上颌支柱,在颧额缝、颧弓。

无移位骨折可安全地用软的饮食和密切的临床随访。不咀嚼的饮食会阻止咬肌的活化来取代骨折段。骨折移位是手术复位固定的明确标志,早期手术修复的效果远远超过延迟修复的效果。有移位的骨折在延迟设置复位需要所有支持和广泛的面部曝光截骨术。这是最好的减少和固定骨折的解剖在急性期。

手术技术。 眶颧骨折手术治疗在很大程度上取决于位移和粉碎程度。大多数患者可准确复位、固定在上颊沟用切口、下眼睑(G),和上眼睑的上睑皱襞横向范围。

冠状切口是必要的只有当颧弓必须暴露和作为对颧骨降低适当的对齐。这是通常只有在必要时有眶下缘和颧广泛粉碎,使这些不能作为还原准确的指导。在实践中,只要合子是单一的,四个支撑中只有三个需要减少,骨折块较大。

一般来说,口内切口通常首先进行。低屈曲性骨折,有时可能提高移位颧骨颧弓使用放在仪器。如果骨折这个动作减少,板可以放置在颧上颌支柱和操作终止。即使这不允许骨折的解剖复位,在它移动的颧骨更解剖位置仍然是有益的,有利于眶缘下眼睑的解剖。与眼眶骨折的睑缘切口,通常是最好的避免。一般来说,无论是经结膜和睑板下切口最好。如果冠状切口尚未使用,暴露的颧额缝需要通过上睑皱襞横向范围。虽然过去曾使用过眉切口,但这些切口可能留下明显的疤痕,并不能直接进入缝合线。

一旦所有的颧骨关节都已经出现

可视化,骨折段应减少,然后稳定。它是先将颧额缝用线或1毫米板很有用。这套颧骨高度的同时仍然允许在轮辋和颧水平旋转和进一步调整。一旦这个缝合稳定,外科医生应该解剖减少其他两拱。减少可以用Carol Gerard螺钉经下睑切口在颧骨体促进(图29.6)。它就像一个操纵杆,允许在三个维度上轻易控制断裂碎片。

1.5毫米的板通常是沿眶下缘上方放置而不是前方能见度或避免了术后的病人。扶壁,减少骨折颧上颌提供最稳定。一个2或1.5毫米的铁三角是在这个位置上最常用的。在最严重的骨折,当拱必须接触对齐的颧骨,这是最好先用2.0-mm板重建的宽度、颧骨突起。

这是没有必要为每个颧骨骨折三或四点固定。虽然通常使用多个钢板,但这通常是用于调整骨折的步骤的结果。虽然三或四板可以在高能损伤是必要的,许多骨折可以充分固定使用一个2毫米的铁三角沿颧。

当颧骨弓明显移位和粉碎时,需要完全暴露和重建。有一个外科医生查看拱趋势实际上更多的是一条前后结构。如果重建为一个拱,它会导致过度的面部宽度和突出的地区相对于对侧。此外,颧骨隆起不会投射到它应该。这是一个特别重要的因素,当有重大破坏的颧骨弓配合双边和外科医生必须重建面部宽度在面部高度的比例没有其他参考点的利益(图29.7)。

弓骨折。 不像真正的颧眶损伤,孤立的弓骨折经常不需要手术复位。手术治疗适用于拱导致美容显著轮廓凹陷或冲击严重的在喙突及牙关紧闭。

骨折可以接近口腔内通过上颊沟切口或颞头皮切口。口内入路虽然比较困难,但避免了外部瘢痕。头皮切口,通常简称为Gillies法,允许直接访问骨折部位。切口水平放置于颞际发际。这更好的伪装的疤痕的头发可以挡住的区域,而不是一个垂直切口,使头发两边的部分。解剖直接通过颞筋膜和颞深筋膜入肌。然后将放置在颞深筋膜和颞肌之间的平面上,并向拱的深处前进。任何抵抗滑动弓下方通常表明非平面部分太肤浅。足弓上的向外压力迫使骨折进入解剖复位的位置。



图29.6.  Carol Gerard螺旋。该仪器可用于获得在眶颧骨折颧骨控制。它可以放置在口内切口或经皮。


图29.7.  颧弓不正确复位。CT扫描对颧弓,被不恰当地重构为拱。正常弓处于几乎直前后方向,可以在正常的侧面看。

有时,弓骨折基本上弹回位置,是稳定的。然而,在大多数情况下,骨折在复位位置是不稳定的。在这种情况下,有助于减少使用永久缝夹板拱放置经皮和围拱。将缝合线绑在金属眼罩上,以提供恒定的向上和向外牵引力。通常需要两个缝线来保持弓位置。缝合线上的过度紧张会导致眼屏障边缘的皮肤坏死。

并发症。 后下睑眶颧骨折错位,术后最常见的并发症是骨折复位不良导致眼球内陷的。在眼眶损伤,移位眶颧骨折几乎总是扩大眼眶容积,为颧骨构成很大一部分眶底和侧壁。无论是增加眼眶容积与颧衰退必须复位不良的骨折治疗处理。为了解决这个问题,颧骨截骨是最好的,在适当的解剖位置定位,并固定板。偶尔,颧衰退不明显,治疗可以针对单独的眼眶容积的校正。如在眶底骨折,额外的异体材料可能被放置在地板上或沿轨道的壁减少体积和矫正眼球内陷。在眶下神经分布上颌窦炎和持续麻木复杂眶颧骨折较少。



鼻骨骨折


诊断/检测。 对鼻骨骨折的临床诊断。表现为急性外伤病史并伴有歪鼻的患者有一个潜在的鼻骨骨折。射线照片,虽然经常获得,是多余的。

在检查怀疑有鼻骨骨折的病人时,必须进行鼻内检查以确定间隔血肿。未处理的间隔血肿可能导致软骨中隔的吸收,导致鞍形鼻畸形。鼻中隔血肿应迅速撤离。再聚集可以是间隔绗缝或预防使用鼻夹板。

治疗。 治疗鼻骨折可以分为早期和晚期阶段。如果一个病人在受伤后立即发现鼻骨骨折,进行闭合复位是有益的。这可能是在急救部使用局部麻醉鼻内缩缩。虽然闭合复位可以在最初的2到3周内进行,但在损伤后的最初几天内,肿胀可能非常严重,以掩盖畸形的大小并使精确复位变得复杂。肿胀通常在伤后5~10天明显改善,便于闭合复位。

晚期指的是一个足够的骨性愈合的时期,需要截骨矫正畸形。后期矫正应视为完全隆鼻术。应注意鼻中隔对偏斜的贡献。简单进行截骨是不可能正确的间隔受累面部畸形,特别是在高背偏差。广泛的间隔转移、切除和评分可能是必要的。气道狭窄也应该成为隆鼻术的一个重点。



上颌骨骨折


上颌骨骨折的诊断。 被描述为经典的Le Fort I,II,和III型。根据定义,这些模式是将上颌骨和颅底分离开来的骨折。上颌骨的移动,可能导致错牙合畸形。虽然它并不少见,上颌窦的前壁,甚至颧上颌和鼻上颌支柱,在面部外伤骨折,损伤这些结构本身并不能构成一个真正的Le Fort损伤。骨折必须穿过翼板创建一个完整的Le Fort骨折(图29.8)。

Le Fort I损伤经典通过上颌骨横向,在牙根和眶下缘之间,在眶下缘的完整性保护。Le Fort II断裂延伸至眶下缘和鼻,有时称为锥体骨折。Le Fort III型骨折涉及颧弓、眶外侧壁,与鼻额区域。在纯粹的形式很少存在Le Fort骨折。更常见的是,病人会出现一系列的损伤,比如一侧的Le Fort I和对侧的Le Fort III。

术前评估应着重于咬合关系。任何错牙合的迹象都要仔细评估。在受伤前的状态的闭塞修正将引导适当的解剖复位。

手术技术。 Le Fort I的损伤可以充分暴露通过上颊沟切口和上颌脱。Le Fort II损伤往往需要下睑切口。在眼眶骨折,一经结膜切口优于下睑缘切口。在老年患者,一个睑板下切口可以隐藏在下盖的折痕。损伤可通过颊沟和下睑切口联合治疗中低位撞击伤。更严重的伤害,需要对鼻、眶区、颧弓暴露日冕的方法。下面所有这些骨折的动员,应将病人颌间固定,骨折减少,和颧上颌和鼻上颌板稳定支撑。



图29.8.  不完全Le Fort I 骨折。 A. 三维计算机断层扫描显示出在Le Fort I级别出现的中点骨折。 B. 该断裂揭示完整的翼板轴位CT扫描。这种骨折在麻醉下检查是完全稳定的,因此不需要稳定。



鼻眶筛骨折


诊断检查。  该筛骨骨折(NOE)地区涉及眶内侧、鼻骨、鼻中隔、和鼻额交界处。在检查中,NOE损伤的患者可能表现出严重的背侧鼻部支持功能丧失。额窦骨折(稍后讨论)和脑脊髓液渗漏通常也伴随着NOE骨折。此外,内眦可能存在继发的骨碎片轴承内眦腱侧移。这些患者表现出增加的距离内眦与内眦角圆之间。

CT扫描是确定损伤部位和粉碎程度的最有用的放射学工具,这两个因素对确定合适的治疗方法至关重要。轴向切割应着重于泪腺窝和鼻泪管的起源。这一区域标识的内眦腱的水平。在这个层面上可能需要的粉碎骨块内眦韧带下固定轴承。双侧内眦腱移动代表没有正常的参考框架,以判断内侧眼角术前定位的重建是一个重大的挑战。

有时,很难确定骨轴承内眦插入是真正的移动。明确的诊断可以在麻醉下放置止血夹在鼻子的内眦水平。用手指触摸外部对内眦向外在内置的止血器压力,可以确定移动和侧向位移的程度,因此需要手术复位和稳定。

手术技术。 绝大多数损伤应通过冠状切口和下睑切口。为了提高可视化,它可能有助于得分在眉间骨膜区域允许组织包线扩展。由于骨折解剖,必须小心不要带的内眦腱的断裂片段的插入。马科维茨等人,设计了一个基于对内眦腱插入到骨折的关系分类方案。1型骨折涉及大骨块,插入内眦腱。这些损伤可以通过将骨碎片固定到邻近的周围骨来治疗。2型骨折涉及更广泛的粉碎;然而,内眦腱仍然附在骨头碎片,可以稳定直接。当碎片太小,固定,鼻线可用于位置的片段和内眦韧带适当。可能需要额外的骨移植。3型损伤涉及从其骨骼插入内眦腱撕脱。除了骨块植骨适当减少,这些患者需要的鼻内眦韧带固定。

当鼻内眦成形术是必要的,它必须执行,内眦腱拉力的方向后上。一个常见的错误是将外眦韧带太明显,造成持续的内眦。该手术是从对侧通过筛骨钻出来的,其出口点大约在泪腺窝的上方。这是一个适当的载体在肌腱拉。内眦腱是掌握从冠状切口底部或环从一个前切口内眦角内侧。导线或永久缝合线然后通过钻孔穿过对侧的钻头穿过钻孔。缝线或线可以贴在对侧的螺丝上。

这些损伤中有很多都是由于不能直接修复而不能恢复鼻支撑。在这些情况下,嵌体骨移植重建鼻背会适当的投影和鼻根宽。已经描述了多种技术来稳定该地区包括接骨板、骨拉力螺钉和克氏针。

软组织支撑的内眦谷也经常需要恢复正常的轮廓,这一地区。内眦谷的脸,皮肤是紧密附着于底层的骨架,一个独特的地区。软组织支撑物防止血液和体液的皮下堆积,干扰皮肤直接愈合到下骨。这些支持通常保留7至10天。应小心观察支撑垫下面的皮肤是否有坏死,并应将支撑物捆绑在一起,以便在术后调整张力。

下面的NOE骨折最常见的并发症是内眦。这是困难的,有时是不可能改正的。一旦建立,该地区就必须以类似的方式,完全释放的疤痕挛缩,骨移植重建轮廓,和鼻处理原则进行。与精确的急性修复相比,二次修复的结果总是令人失望。



额窦


诊断检查。  随着额窦骨折患者可出现明显的前额轮廓畸形,但常与损伤相关的肿胀减轻畸形程度。额窦损伤通常与中枢神经系统损伤有关,早期评估应着眼于这种可能性。CT轴位扫描的削减是在确定的前表,损伤和参与程度的有用后表,及鼻额管。这三种结构用于额窦骨折的分类和随后的治疗。

孤立的前床骨折可以简单地通过冠状切口切开复位或钢板固定或通过现有的前额切口来治疗。如果存在广泛的粉碎,前壁裂颅骨移植替代。鼻额管的功能应该时刻牢记在心。在许多情况下,在鼻额管受累明显,CT扫描(图29.9)。这个位于下内侧鼻窦骨折尤其如此,那里的道一般是。在手术探查,染料(荧光素)直接滴到鼻额管区域内的窦腔一直倡导测试管的功能。染料在纱布下放置鼻胆管系统指示功能。然而,一般来说,这是不必要的。基于CT扫描和术中出现的骨折类型,手术要做关于鼻额管狭窄的决定。任何重要的问题都应促使外科医生消除鼻窦。

额窦闭塞的第一步是完全切除前床。根据直接检查,鼻窦的局限性可能不明显,尤其是在小骨折中。将一支钳插入鼻窦直到到达窦的极限有助于勾画窦的边缘。此外,手术室的灯可以关上,光源放在鼻窦内,定义边距(图29.10)。



图29.10.  在切除额窦的前床后,必须确定鼻窦的极限。这可能并不总是可以直接看到,但它有助于关闭手术室灯,并在窦内放置光源。

一旦切除前床,所有的粘膜都从窦中取出。因为小的粘膜内陷成骨,称为颞顶血管隐窝,应保证粘膜完全闭塞。一旦这被完成,鼻额排水系统堵塞防止粘膜的生长,从筛窦和鼻子下面。这可能与移植肌肉、骨、脂肪来完成,或骨膜或帽状腱膜瓣。在这一点上,许多外科医生用移植材料的窦腔,最常见的脂肪。要消灭窦已被一些对骨再生的概念基础上的挑战。Rohrich和米克尔表现出的自发性闭塞额窦手术埋猫,而不是充满骨移植材料。作者多年来一直使用这种技术,但没有证据表明并发症发生率比文献中发表的任何增加。从概念的角度来看,一个问题必须填充与非血管化骨腔在材料不填充它所有的优势。在现实中,颅骨骨膜或帽状腱膜用来消灭鼻沟通本身可能完全填补小窦腔皮瓣(图29.11)。

对额窦在急性脑膜炎晚期脑囊肿形成风险的患者骨折后表。后的表的骨折碎片可能陷型现象留下少量粘膜颅腔内。这些地区被困的粘膜在囊肿形成的风险。



图29.9.  额筛窦区揭示鼻额管完全闭塞的碎骨轴向CT扫描。额窦需要在一个无管情况闭塞避免囊肿发展。


图29.11.  骨膜瓣。这种组织常被用来打断筛窦和鼻腔之间的沟通,从而使额窦消失。

通过额窦轴向切割的评估将显示后腔在颅腔内的移位。任何明显后移或有脑脊液漏的存在被认为是一个迹象,实现对脑静脉窦。颅化涉及额部骨瓣开颅清除整个前额骨瓣。然后取出后表与前表黏膜埋了。在闭塞,鼻通信用骨膜或帽状腱膜瓣消除。然后将骨瓣重新放回位置,使大脑扩大到先前被窦占据的空间。该方法所提供的广泛接触也可使硬脑膜修补,如有必要。

并发症。 与额窦骨折相关的最重要并发症是自然感染。在保留额窦的情况下,必须在术后考虑CT扫描,以评估鼻窦的充分引流。鼻窦的X线提示故障清除引流受损可能导致感染。一个引流不良的窦疏散应积极的药物治疗,包括局部和全身充血剂和粘液溶解剂,或经内镜或手术切开引流手术。囊肿的形成可能是这些骨折晚期并发症(图29.12)。不幸的是,大多数粘液囊肿和感染存在以下这些伤害很晚。这种情况在外伤或手术后几年发生并不少见。这种拖延的陈述提供了有关难以获得的各种治疗方案的成功的准确数据。



下颌骨骨折


诊断和检查。 外伤后咬合错误的抱怨是下颌骨骨折的可靠指标。


图29.12.  额窦黏液囊肿。轴位CT扫描术后几年骨水泥额窦填塞。

因为治疗的目的是恢复下颌弓的咬合状态前,尽可能多的信息,获得关于受伤前的闭塞,正畸治疗,和任何拔牙史。牙列的磨损可能是受伤前的闭塞的最有价值的指标。无错稳定下颌骨骨折有时是一个为期4至6周咀嚼饮食治疗,根据患者的年龄、牙列状态,和患者的依从性。对大多数人来说,这是个例外而不是规则,为下颌骨骨折患者趋于年轻化,男性患者的不依从行为臭名昭著。

由于下颌骨在正常的日常功能中的持续运动,下颌骨骨折在趋于稳定之前是疼痛的。一些暂时的不适是通过连接骨折部位的牙齿暂时固定骨折来缓解的。这是必须做的很小心地避免移动牙齿,这可能是不稳定的骨折。进行心理神经功能的记录。精神神经神经失用症常预示的颏孔、下颌孔之间的下颌骨体的参与。因为进一步的神经失用手术矫正相关的可能性,这是明智的讨论情况的神经及其临床手术修复前。

如前所述,下颌骨骨折的一个很好的单一试验是全景摄影。这就要求病人能够坐着有活动脖子的直立式颈椎,所以颈椎的间隙是必须的。口提供的髁突和牙体解剖一个优秀的评价。由于技术、自然但可以有骨联合的区域明显失真,这可能会隐藏在这个区域的骨折(图29.2)。骨联合区域是最好的一个普通的评价,正位片的下颌骨。在急诊中心经常进行CT检查来评估面部外伤,正如前面提到的,对于下颌骨骨折的检测非常敏感和特异,但在牙列方面提供的信息较少。

固定。 选择固定取决于每个骨折的细节。人们必须在刚性固定(承重)和固定功能固定(负载分担)之间作出选择。当首次将内固定应用于下颌骨时,一般认为需要绝对僵硬的固定。从那以后,人们逐渐意识到,许多骨折也可能在较小程度的稳定或负载分担固定的情况下发生同样的情况(表29.2)。

坚固的固定通常意味着可以容纳直径为2.4毫米或2.7毫米的螺钉的钢板。功能稳定的固定最常用的是直径为2毫米或更小的螺钉。这一决定很大程度上取决于断裂模式及其内在稳定性。严重移位骨折或多处下颌骨骨折的患者失去了更多的内在稳定性的下颌弓,可能需要更严格的固定,并承担更多的功能性下颌骨负荷。此外,在愈合不良的高危患者,如那些与萎缩的下颌骨或感染,通常受益于绝对刚性固定。简单的,孤立的下颌骨骨折正常愈合用小钢板螺钉放置在固定线的划定由咬牙切齿(图29.13)。



手术技术


联合/ 骨折。与大多数下颌骨骨折,手术应该开始重建患者的阻塞采用颌间固定。在严重移位的骨折中,首先暴露骨折以达到一定程度的早期复位可能是有益的。如果刚开始使用的弓杆没有进行初步复位,那么拱杆本身可能会把弓锁在错牙合中。

表 29 . 2
下颌骨骨折固定的稳定性



颌间固定,通常不会因为对前牙的缺失/达到足够的固定和骨联合骨折的稳定,因此流离的颏部骨折通常需要内固定。这些骨折可以用大板块或小板块稳定。一个单一的布局,大型板(= 2.4毫米)沿下颌骨下缘皮质螺钉是充分利用。应当指出,然而,那轮廓2.4毫米钢板的联合或对骨联合区域可以是困难和费时的急性弯曲。同样坚强内固定可以通过放置一个2.0-mm板双皮质螺钉在下缘和2.0-mm张力带实现(较小的板上缘与单皮质螺钉)在根尖。一个良好的拱杆可以取代张力带,并留在适当位置,直到骨愈合。我们更喜欢张力带,因为我们使用它来帮助减少之前放置下边界板。在病人置于颌间固定,两小孔钻成的下缘在每侧骨折复位钳容纳。随着骨对齐和闭塞的患者,应用皮质张力带钢板。有了这种位置,骨复位钳可以被移除而不影响放置在相对稳定平台上的复位和下边缘板。大多数骨折可以通过口内切口进行治疗。对于本区域最严重的骨折(多发性骨折和粉碎性骨折),外切口通常保留。

体部骨折。下颌体骨折与颌间固定治疗(4~6周)或内固定。大多数医生喜欢在这些病例中进行切开复位内固定。与骨联合和对颏部骨折,一个2.4毫米的下缘板或两个2毫米的板可用。放置螺钉时要注意避免精神神经。与颏部骨折,但最严重的骨折采用口内切口治疗。



图29.13.  Champy’s骨接合线

角骨折。  下颌角骨折与感染风险和术后并发症有关。部分爆发或撞击的第三磨牙的存在是大多数并发症的原因。这些牙齿通过削弱区域内的骨使角部骨折。骨折被认为是开放的,因为与第三磨牙窝的沟通。虽然决定去除或保留第三磨牙是有争议的,但一般认为,任何明显损坏,松动或患病的第三磨牙应被去除,以及任何牙齿,防止减少。

下颌角骨折采用多种固定技术治疗。埃利斯主张用单板沿着线和下颌骨外斜脊。与所有其他固定方法相比,作者发现并发症的发生率是最低的。此外,骨折可稳定在颊侧使用一个2.4毫米板下缘。或者,我们可以用一种支撑板(基本上是两板合二为一)(图29.14)。这是放在下齿槽神经管(下颌骨的中部)和单皮质螺钉固定。大多数角骨折患者首选口内暴露。需要在颊部切开一个小切口来放置螺钉。然而,对于复杂或粉碎性骨折,应考虑外切口。外切口提供更多的暴露和控制骨折。下颌边缘神经的外部瘢痕和风险比复杂下颌骨骨折的稳定更重要。

髁骨折。  无下颌骨骨折和髁颈骨折是有争议的。此外,文献中的术语令人困惑。发生在髁头水平可能受伤,髁突颈部,或区域下面的切迹,髁区。髁头损伤是关节内的,不适合内固定技术,并伴有关节强直的高风险。髁突颈部骨折定义为发生在头和乙状切口之间的骨折。

从历史上看,大多数损伤已采用颌间固定期限为2至6周的治疗。虽然这导致了良好的功能性咬合,但它很少减少骨折的解剖排列。相反,病人发生功能性适应不良。患者经常继续向骨折侧偏离,最大的开放,并失去了骨折边缘的下颌骨边缘的一些轮廓。

许多作者主张切开复位内固定。反对者担心面神经的危险。虽然大多数发表的系列报告一个低风险的永久性面神经损伤的神经感觉异常,甚至是痛苦的并发症。为了避免这种情况,内镜仪器已发展到固定骨折主要是通过一个小端点外部套管口内切口。

Zide和Kent出版了一个绝对和相对适应症的列表,用于开放性还原和内固定的髁下骨折。这个名单经过多年的文献修改。作为一般规则,内固定是在情况下,颌间固定的禁忌(例如,控制不良的癫痫症),当一个可接受的闭塞无法重新建立,并在全面部损伤双侧骨折(适当设置重建后的面部高度)。



图29.14.  支撑板可用于治疗下颌角骨折。这两个板块的功能组合,这些骨折提供更大的支持,放在下齿槽神经管和单皮质螺钉固定。

当颌间固定作为最终处理,固定期不等,这取决于病人的年龄和骨折类型。患者无并发症的治疗有望保持在颌间固定2~3周,然后通过一个额外的2到3周的不咀嚼饮食。一般说来,治疗期的主要决定因素是咬合。现在没有明显的咬合改变患者可能并不需要在所有的颌间固定。此外,髁突骨折可能有更大的关节强直风险,应缩短时间。同样可以说,儿童颌间固定限制在2周。许多外科医生提倡弹性而不是使用线让一些运动指导术后闭塞。希望的是,运动可以防止长时间的颌间固定刚度。然而,对可靠的患者应使用弹性体。

并发症。下颌骨骨折后畸形修复是最常见的并发症,通常继发于用于固定板不适应。不恰当的轮廓板(尤其是大的板块如2 - 4毫米的系统)的结果在下颌骨移适应板。这是不太常见的当板的使用,当板块倾向于适应骨代替反向。锁定钢板也不太可能出现这种现象。这些是在螺纹孔内用螺纹设计的板。当螺丝头接近盘子时,它会锁进盘子里。因此,螺杆不继续收紧拉骨到不适应板。螺丝到达盘子时就停止了。

一旦准确复位内固定已应用于下颌骨骨折,颌间固定释放和病人的闭塞仔细评估。在这一点上错的任务板的固定和轮廓去除。依靠术后颌间固定或牵引矫正错牙合畸形继发于复位不良,这是一个错误。

感染也是下颌骨骨折的常见并发症,最常见的是骨折部位的流动性,或是由于松动的硬件造成的。在对先前已修复的感染性骨折进行探查时,对手术部位进行彻底冲洗,并评估固定的稳定性。在没有固定骨折并继续稳定骨折的病人中,钢板和螺钉留在原位,伤口被冲洗并关闭在引流管上。在获得适当的手术培养后,进行特定于抗生素的抗生素治疗。另一方面,如果固定松动,则将其取出,并采用更坚固的固定方法,以确保骨折部位的稳定固定。骨科的格言是贴切的:“感染的结合比任何骨不愈合都好。”



颜面创伤继发畸形



眼球内陷


眼球内陷被定义为轨道内球体的后移位置。 临床上,当位移为2mm或更大时,值得注意。 地球的下位移称为向下移位。 常在眼眶损伤或未减少或未减少的情况下,眼内和内均有一定的成分。

故障恢复正确的眼窝在这些骨折修复的最常见的错误,导致后期眼球内陷。如果发生这种情况的眶底假体没有适当的角度上对剩余的完整的眼眶前缘但放直背到上颌窦。有人建议,植入上颌窦的内窥镜应该确定植入物或骨移植的正确位置。

迟发性眼球内陷与颌面部CT扫描与1.0-mm穿过眼窝的评价。矢状面和冠状面重建是眼眶分析的有用辅助物,与正常的对侧比较非常有用。眼睛的全面检查是由医生进行评估的视觉和眼球运动异常。眼球内陷患者最常见的发现是复视,在艾莱依中心的目光往往比周围。复视是最经常的神经障碍或眼球运动控制肌肉瘢痕有关,但可能是球的错位有关。在复视明显之前,中枢神经系统可以适应一定程度的眼球位移。

矫正眼球内陷应朝向眶容积校正。在眶底或内侧壁骨折的情况下,移植骨或异体植入物放置在缺乏地区将有助于纠正位移。钛网更容易模具和更大的和更复杂的缺陷。多孔聚乙烯在重建孤立性骨折中的应用。眼窝通常是通过在大致相同的方式一经结膜切口在初级修复。如果用全球定位问题是严格的后移(凹陷)没有垂直分量,并没有明确的缺陷修复,种植体通常是放置在后外侧眼窝锥(图29.15)。这就实现了球体的前向位移而不改变垂直尺寸。它也进行一个彻底的骨膜下剥离至眶锥防止球受到束缚后疤痕重要。轻度过矫是必要的在这些情况下,为了弥补在夹层发生肿胀。

继发于眶颧骨折畸形愈合的眼球内陷需要仔细评估。当颧是眼球移位的存在,整个颧骨复合体矫正截骨术在颧、水平进行眶下缘、弓、颧额,蝶铰内的眼窝。这是通过冠状、下眼睑和颊沟切开来完成的。骨移植常常是为了弥补原始损伤导致的不可避免的骨丢失。颧眶骨创伤后畸形和眼球内陷是具有挑战性的,病态的,甚至是最有经验的和修正的程序需要相关。



咬合不正


一旦发生骨性愈合,错牙合是一个难以纠正的问题。它首先是避免更容易。虽然错是上颌骨、腭畸形有关,或下颌骨骨折,这是最常见的与不治疗下颌骨骨折相关。

对于骨折的遮挡,必须仔细评估。任何差异的磨损面对准牙尖吻合和看到的是当时纠正。与手术后错牙合医生和病人的不便相比,移除和更换硬件是一个小的不便。要充分评估纠正阻塞,有必要从颌间固定病人释放。颌间固定,可以取代髁或骨碎片足以给一口好的外观。检查的最后处理遮挡时,外科医生应采用骨联合上只有温和上行压力检查闭塞。由于与头骨的下颌关节相对宽松的配置,只需要轻度脱位的髁突力和力的病人出现正常咬合状态,但不是为中心。正中咬合时可见髁突在关节窝坐。我们面临的挑战是要确保病例结束时的咬合与正中咬合一致。



图29.15.  如果眼球内陷是严格继发后移,没有明确的缺损重建、眼眶骨的体积可以放置一个多孔聚乙烯植入物楔后外侧的轨道锥降低。

当错牙合畸形是在术后立即发现,口及X线表现常能决定如果条件适合手术矫正。小牙的干扰可以通过清除牙齿的接触点的处理。正畸学是解决不太严重的错牙合畸形的有力工具。正畸在不对准牙槽骨骨折或多段骨折这一性质往往是更有用的。大多数术后畸形,但是,应该考虑回到勘探操作室、硬件、合适的还原去除,和稳定。如果内固定出于某种原因无法实现,那么安全演习是4到6周的颌间固定。

在畸形愈合,骨碎片不再移动,截骨必须。这种方法需要制作模型和模拟手术。模型被切割以矫正错牙合,并制作咬合或舌夹板以指导修复。虽然再现的初始断裂往往足够,在晚期病例有一定程度的牙齿补偿、矢状劈开,和Le Fort I截骨术可能需要。



颞部凹陷


颞部凹陷是由于颞部脂肪垫内的损伤和随后的体积丧失引起的。颞脂肪垫位于颞深筋膜的两层之间(厚筋膜层,即颞肌浅层),包括脂肪垫,并插入颧弓。在颞部解剖中,有些外科医生认为深部颞筋膜的浅层解剖是很重要的,因为一个接近颧弓的部位用来保护面神经颞支。这会导致脂肪垫受到某种程度的损伤,这可能导致该区域的断流术和一些体积的丧失。神经损伤更可能是过度牵引的结果,不一定是由筋膜层预先排出的。减少断流术和颞部凹陷的风险,作者喜欢解剖正上方的颞深筋膜浅层(或颞顶筋膜)用湿海绵扫运动。解剖应将颞浅筋膜从颞深筋膜中抬起,以保证皮瓣抬起神经,避免脂肪垫。

一旦时间空洞化已经发生,一个有效的治疗是一种多孔聚乙烯植入骨膜下平面与固定于颞窝位置。因假体下面的颞肌深部的位置,植入物的尺寸往往大于预计相对于缺陷(图29.16)。多孔聚乙烯提供了几个优点,包括可用性、持久性、和组织向内生长。它也可以用螺钉固定在颞部以防止移位。对于体积较小的缺陷,自体脂肪移植也是一种选择(第44章)。



图29.16.  用于治疗颞中空的多孔聚乙烯植入物。 植入物置于骨膜下平面内,大于预期的缺损。



内眦距过宽


内眦距过宽比起主要地方更难二次解决。最常见的结果是眼角内侧软组织,眼角的侧向位移,和内眦角圆。再手术的目的是纠正上述所有畸形,确保区域内骨骼轮廓是正确的。由于该区域软组织的本质,骨骼轮廓中的大多数畸形很容易被看见。曝光是获得最经常通过冠状面及下睑切口。整个软组织包膜被动员起来,疤痕组织切除或释放。对内眦腱插入正确的位置是在泪腺窝的上方。如果这个地区已经被扭曲,它应当在适当的轮廓,用健侧的指导重建。对于内眦的定位也是如此。典型的错误是将眼角太远的前方。应该记住,不可能在这种畸形中过度矫正内侧的角度。

重塑内侧悬挂的软组织是一个重大的挑战。鼻接线或缝合可用于设置内眦位置正确,但却无法保证覆盖的软组织附着到骨。在这方面,使用软组织垫将皮肤压缩到骨头上是很有用的。最好使用一种术后调整张力的方法,以避免组织坏死。支撑物有助于消除死亡空间和疏散血液,使血肿形成不妨碍软组织粘连。



枪伤和全面部骨折


枪伤导致颅面骨软组织损伤和骨折的任何组合。大多数手枪和步枪受伤的脸,入口伤口往往是不显眼的骨骼损伤程度。出口的伤口更加多变,在很大程度上取决于武器的口径(能量)。另一方面,霰弹枪的伤口给予大量的软组织损伤以及相当程度的潜在的骨骼损伤(图29.17)。

骨骼重建的目标,首先必须面对的前后投影宽度的恢复。原发性骨移植在骨丢失和严重粉碎方面已被证明是可靠的技术。虽然颅面骨的顺序是有争议的,颧骨弓作为一个有用的指南,应该在序列的早期被减少和固定。正确定位的足弓基本上建立适当的面部宽度,框架的脸。未能准确地重建拱,导致重建的其余部分被设置为不正确的帧。

当一个大的软组织成分也出现时,如枪伤,软组织重建成为早期的优先事项。稳定的软组织覆盖对于骨骼的修复至关重要,尤其是需要进行骨移植时。此外,受损和坏死组织可导致明显的瘢痕挛缩,最终可以减少面部的形态和功能。虽然在面部软组织清创应锻炼的关键结构的保护目标,应尽一切努力实现完整的软组织覆盖,创面愈合后1至2周,以避免瘢痕挛缩。有时,这个目标只能通过游离组织转移来实现 (图29.18)。



图29.17.  A 和 B. 霰弹枪伤。 霰弹枪造成广泛的软组织和骨骼破坏,经常导致面部骨骼的严重粉碎。


图29.18.  面部枪伤的全期治疗。 A. Ⅰ相损伤 B. 三维计算机断层扫描显示骨骼破坏程度。 C. 具有广泛的原发性骨移植重建接骨板固定颧骨复合体。D. 面颊部与前臂桡侧游离皮瓣联合局部皮瓣修复软组织缺损。稳定的软组织重建是骨移植存活的关键。E.两年随访。


上期:整形外科解读99-28其他颅面病症:纤维性发育不良,莫比乌斯综合征,龙贝里综合征,颌面部骨发育不全综合征,皮样囊肿和神经纤维瘤病

参考:Grabb and Smith's Plastic Surgery (7th Revised edition)