荐读:最全胸腰椎椎弓根置钉技术

骨今中外2020-10-16 15:19:05



历史

  • 1961年  Roy-Camille  椎弓根钉

  • 后路椎弓根途径内固定分为两大类:钉-板系统、钉-棒系统

步骤

  • 清楚暴露

  • 准确定位

  • 定向定深

  • 开口

  • 直圆头探针刺入

  • C臂定位

  • 置钉


一 清楚暴露

1、传统后正中入路

2、椎旁肌间隙入路:

  • 腰椎骨折、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、神经根管和侧隐窝型腰椎管狭窄症等大多数腰椎疾病。该入路还特别适合在脊柱内固定取出及翻修的应用,可避开原后正中入路的瘢痕,解剖层次和骨性结构清晰。

  • 一方面,由于椎旁肌覆盖椎板,因此不适合需椎板切除的胸腰椎手术,若使用该手术入路,不但损伤椎旁肌,而且也加大了手术操作的距离与难度;另一方面,椎旁肌间隙入路虽然保留了后柱的完整性,对稳定脊柱有重要作用,但也加大了安装椎弓根钉棒横连杆的困难,如果安装横连杆,正常解剖位置的椎旁肌无法回复到原来位置,增大了残腔量,对椎旁肌的机械损伤有待进一步研究。因此,极不稳定的胸腰椎骨折需要安装横连杆,中央型腰椎管狭窄症、椎管内占位性病变等需要进行椎板切除者不适宜该手术入路。


浅表大肌群——腰髂肋肌、最长肌、胸棘肌等


深层的节段间小肌群——回旋肌、棘间肌、多裂肌


多裂肌


起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突,斜向上走行止于棘突,是躯干肌中的重要肌群,对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。


椎旁肌间隙入路


两种入路术后椎旁肌

1.椎旁肌间隙入路


2.传统后正中入路


两种入路椎旁肌病理组织切片

1.椎旁肌间隙入路


2.传统后正中入路


传统后正中入路病理组织切片

1.瘢痕组织形成


2.脂肪组织浸润


椎旁肌间隙入路优点

  • 有效恢复椎体高度和纠正后凸角度,

  • 与传统后正中入路相比,具有手术创伤小、出血量少、手术时间短

  • 不损伤椎旁肌

  • 减少术后腰背肌疼痛等优点


二、准确定位

腰椎

  • 人字脊定位方法

  • Magerl进针定位法

  • 乳副突间凹

胸椎

  • Dick进针定位法

术前X线片

  • 正位:了解椎弓根的位置,初步定位。

  • 侧位:了解椎弓根矢状面倾角。


1.1 腰椎----人字脊定位方法



  • 椎弓根螺钉进钉点的确定 


  • 椎弓根螺钉进钉点的确定举例



1.2 脊柱外科手术图谱----腰椎Magerl进针定位法



  • 腰椎

Ebraheim 等:L1~3椎弓根中心点分别位于横突中轴线上方3. 9 、2. 8 和1. 4 mm 处;L4 、L5 椎弓根中心点分别位于横突中轴线下方0. 5 和1. 5 mm 处。


1.3 乳副突间凹——宁上勿下,宁外勿内(腰椎)

腰椎椎弓根钉最可怕的是突破内下方,神经根在该处紧贴椎弓根,而且几乎没有移动的空间。置钉单纯偏内或偏下,即使突破皮质一般情况下不会导致并发症,但不能偏内的同时又偏下。


乳副突间凹----限于腰椎

经典的“人字嵴"法置钉有时候稍偏内和下。这样是不安全的,所以我一般在选人字嵴顶点的稍偏外和上方为入点。副突乳突凹,最理想的定位点。

乳副突间凹:椎弓根后有乳突和副突,乳突起始于上关节突的下外方,副突位于横突根部的下方,乳副突间有一骨嵴,它起始于乳突根部的下缘并延续与副突,在乳突根部的交汇点处形成凹陷。类似人字嵴,但还不完全一样。

总之,进钉点不是一个点,而是一个区域。


  • 乳副突间凹举例


2.胸椎后面观——与腰椎后面观比较



乳突——上关节突;副乳——横突


  • 胸椎椎弓根钉置入----难点


  • 脊柱外科手术图谱-----胸椎Dick进针定位法


  • 胸椎进针点综合


  • X线片


  • T11、T12

3. S1
  • 骶椎定位为上关节突的外缘切线与上关节突下缘水平线的交点

  • 骶骨上关节突恒定存在,右侧关节面相当5点处,左侧相当于7点处为螺钉进钉点。


三、定向

椎弓根的植入技术进针点是一方面,临床医生都知道进针点配合进针角度才能把钉子打好。


1.腰椎定向



  • 胸腰交界向内倾斜5度

  • L2向内倾斜10度

  • L5向内倾斜15度

  • L1-4 与终板平行

  • L5前倾10度


2.胸椎定向



  • 胸椎从上到下内倾角逐渐减小

  • 向中线倾斜7~10度

  • 向头端倾斜10-20度

  • 需要提醒大家的是:胸椎的进钉方向在矢状面上一定要偏下10°-15°,不能要求一定与终板平行,这是和胸椎椎弓根形态有关系。


3.S1
  • 方向与中线呈10°,

  • 倾向尾侧的方向,对照X线片或C臂成像因人而异。有时倾斜方向可达30°~40°,锥钉一般不会落空。


  • AO脊柱手册——S1的打法


四、定深

  • 进针深度:椎体前后径的50%-80%。

  • 依据:螺钉进入椎体前后径的50%-80%时获得最佳生物力学和安全性。

  • 深度:一般胸椎40mm, 上腰椎45mm,下腰椎50mm, 当然主要以术前侧位X 片为主要参考值。


五、开口

诀窍:开路器械只是提供进针的开口,具体方向可用探针探(因为椎弓根内为松质骨,可以用探针深入约3cm,当然骨质较硬就不要硬来了),用手椎的过程中不要上下晃动,诀窍是始终保证一定的下沉力。进针方向要根据探针的结果来调整。因为进针点偏内偏外很难避免,这就需要通过角度的调整来矫正(书上的角度仅供参考)。


经验方法:"红色出血面"。将进钉点处骨皮质破开后,使用2mm克氏针的钝头用双手慢慢向下捣开椎弓根内的松质骨,可以听到特有的“嚓嚓”的声音和特殊的手感,直到椎体前皮质,可以听到较坚硬的弹响声,拔除克氏针,可以测量椎弓根钉的长度,这样的方法置入椎弓根钉,一般可保证钉位于椎弓根的中央,记住,一定要用克氏针的钝头。


手感很重要:什么是手感?我觉得是一种技术你应用得十分熟练,发挥到淋漓尽致时的一种自我感觉。手感是怎么来的呢?练!是练出来的。


六 术后C臂机透视正、侧位像



七、如何预防并发症 

  • 你所认为的人字嵴顶点一定是人字嵴顶点吗,万一不是呢,万一你认错了呢。万一横突骨折断裂了呢,万一关节突肥大呢?

  • 椎板外缘是一条安全线,可以有效防止你把钉子打到椎管内或者过度偏外侧。事实上,椎板外缘延长线、副突、横突中线三者汇合处就是很好的进钉点。在大多数情况下,这种定位方法与人字嵴顶点是重合的。—— 换句话说,进钉点大部分应该在椎板外缘的延长线上。

  • 对于腰椎,通常说得最多的一句话是“宁上勿下,宁外勿内”

  • 术前多看片子,初步定位。

  • 术中多透视


总结

  • 掌握一种最熟悉、最有把握的方法

  • 不要盲从数据,不要太过于相信,否则会吃大亏

  • 每个个个体都不一样,手感和术中C臂机进入椎体才是唯一选择


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