某化工厂中毒窒息事故 3人死亡丨案例

班组安全2021-11-19 16:30:42

2015年11月28日,邯郸市某化工厂2号液氨储罐备用液氨进料口由于盲板螺栓断裂,发生液氨泄漏事故,造成3人死亡、8人受伤,直接经济损失约390万元


事故经过



▲液氨泄漏现场救援照片


2015年11月28日17时,邯郸市某化工厂化二车间乙班合成操作工董某、吕某等3人接班后开始工作,董某负责放氨及装车,李某负责操作合成塔炉温。董某接班后首先对液氨储罐区进行了安全巡检,在确认系统正向2号液氨储罐放氨后,回到液氨储罐区电脑监控室值班,值班过程中电脑监控显示2号液氨罐的压力和液位均在正常范围内。当时有2台液氨槽车在装车处等待装车。19时56分左右,董某在电脑监控室值班突然听到外面“咚”的一声响,立即跑出查看,发现2号液氨储罐南半部上端液氨发生泄漏,急忙用对讲机通知合成塔操作工吕某,告诉他2号罐液氨泄漏了,让他赶紧把1号液氨储罐进氨阀打开,关闭2号液氨罐进氨阀,然后跑至调度室,向值班调度陈某报告事故情况。当时陈某听到响声正出来查看情况,接到报告后立即启动应急预案,同时逐级报告。事故发生后,化工厂启动应急预案,组织相关人员打开罐区喷淋和消防栓系统,进行救援,并报告有关部门。

经搜救排查,本次事故共造成3人死亡、8人受伤,直接经济损失约390万元。


事故原因分析


直接原因

2号液氨储罐备用液氨接口固定盲板所用不锈钢六角螺栓不符合设计要求,且其中2条螺栓陈旧性断裂造成事故发生。

间接原因

(1)施工(维修)管理不严。企业有关人员在进行液氨储罐安装施工、大修和日常检查中,未严格按照设计要求进行安装施工、配件更换和隐患排查,造成所用不符合设计要求的螺栓隐患长期存在,直至事故发生。

(2)风险识别不到位。作业前未进行作业安全分析(JSA),没有辨识出液氨储罐备用液氨接口存在的液氨泄漏重大安全风险,进而制定风险控制措施。

(3)应急措施不到位。甲醇控制室、精醇操作室没有配备氨气泄漏的防护用品,致使发生大量氨气泄漏时,人员未佩戴防护器材或采取其它有效措施安全撤离。企业对外来人员以及厂内从业人员应急培训针对性、实用性不强,组织应急演练覆盖面窄,未全面考虑有毒有害气体影响范围和后果。

(4)入厂车辆管理制度未落实。相关人员未严格执行非作业车辆不得在现场停留的规定,致使危险货品运输车辆在液氨储罐区等待装车。

(5)特种设备管理制度执行不严。特种设备检修没有严格落实经常性维护保养和定期自行检查等有关规定,相应制度落实不到位,存在管理盲点。

 

事故教训


(1)加强企业安全管理。认真开展隐患排查治理,严格按标准规范设计、安装、维护和使用生产设施。重视作业前风险辨识,应用JSA等先进方法进行作业前的风险分析。建立健全安全责任制和安全操作规程,修订完善设备设施、检维修、劳动防护、装卸车等管理制度并严格执行。

(2)加强设备安全管理。严格依照设计图纸或设计文件制定技改、检修方案,检修方案必须经企业技术负责人员组织企业有关人员审查后方可实施。加强设备管理和维修人员培训,提高相关人员素质和维护保养水平。对照施工图全面检查所有压力管道配套的法兰紧固件,对不满足设计要求的全部进行更换,在投入使用前应进行严格的试压、试漏、气密性试验。

(3)高度重视应急管理工作。进一步完善应急预案,增强针对性和可操作性。加强从业人员和外单位进厂人员对危险化学品性质、防护和应急处置等安全教育培训,确保事故情况下具备自救互救能力。甲醇控制室、精醇操作室等作业场所按规定配备防氨泄漏的应急救援器材、设备设施,定期进行演练。

(4)加强机动车辆进厂管理,严禁运输危险化学品车辆在罐区等危险区域等待装卸车。


思考题


1、本期介绍的化工厂中毒窒息事故,原因之一就是风险识别不到位,作业前未进行作业安全分析(JSA),没有辨识出液氨储罐备用液氨接口存在的液氨泄漏风险,进而制定风险控制措施。那么什么是JSA?它适用于哪些作业活动? 

2、JSA需要对作业步骤进行划分,在进行划分时,应掌握哪些原则?

3、对于JSA辨识出来的危害因素,在对危害进行描述时,应说明哪几个方面的内容?


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本文来自《班组安全》2017年4月刊(见上图)

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