颈椎后纵韧带骨化:新型前路减压、椎体滑动截骨术

脊柱甘露语林2021-01-08 13:08:55


Edited by Spine Truth Editorial Team

引 言

  • 颈椎后纵韧带骨化症(Ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL),确切病因未明——诸多因素导致颈椎后纵韧带出现异位骨化,压迫颈髓和神经根,从而临床上出现脊髓损伤和神经根刺激症状,称之为颈椎后纵韧带骨化症(OPLL);为退变性脊椎病(国际学界新术语)脊髓压迫的重要因素。

1 正常颈椎与退变性颈椎病DCM侧面观

  • 逐渐隆起的骨性后纵韧带长期对脊髓造成压迫甚至导致脊髓变性,当患者出现明显的脊髓型颈椎病症状,CT、MRI见明显的脊髓压迫时,需要及时手术治疗。

  • 手术方案分为颈椎前路减压术后路减压术。前路手术(如椎体次全切植骨融合术)的优点是可以直接去除脊髓前方的压迫,为直接减压,但手术相对难度、风险大,容易发生硬膜损伤脑脊液漏等并发症,对于2-3个节段以上的OPLL患者则最好选择后路手术。颈椎后路减压术(椎板开门或椎板切除术,参见:颈后路单开门、丝线悬吊经济可靠)的特点是对脊髓间接减压,可以治疗伴有多节段OPLL的颈椎病,相对难度和风险小,但对于颈椎反屈的患者,由于脊髓后漂移空间有限,往往术后脊髓功能恢复效果不佳。

  • 来自韩国CHA Gumi骨科手术中心的Chul Gie Hong等,为避免以往前路减压手术的诸多弊端,探索了新型颈椎前路减压截骨术治疗伴OPLL的颈椎病,文章于2018年2月发表在The Spine Journal上。脊柱甘露语林,择其精华,介绍如下:

方 法

  • 该研究回顾性分析了2012年1月-2014年12月共14例患者,其中男11例,女3例,均为伴有OPLL的脊髓型颈椎病患者,基底部较宽的OPLL患者为排除标准。手术采用颈椎前路椎体滑动截骨术(Vertebral body sliding osteotomy, BOSO),对患者术前、术后脊髓JOA评分、椎管直径、颈椎矢状角进行评估。

  • 手术方法介绍:全麻后头颈轻度过伸,常规颈椎前路左侧Robinson-Smith入路,横或纵斜行切口,经胸锁乳突肌前缘到达椎体前方,透视确定减压节段,手术在显微镜下完成增加安全性。椎间盘切除减压范围上下各至OPLL邻近的正常椎间隙,多节段OPLL减压时中间的椎间盘切除不用切断骨化的后纵韧带,这样不会导致OPLL压迫的硬膜损伤而发生脑脊液漏。去除需减压范围椎体前缘皮质,厚度取决于术前CT预计让椎体滑动迁移距离,椎体两侧超过OPLL宽度采用2mm磨钻纵向开槽减压至椎体后缘,各椎间隙置入融合器,Allis钳从两侧纵行槽将减压范围整体向前撬动拔松,置入前路钛板锁紧各螺帽,中间的螺钉也可以起到对减压范围椎体向前滑动提拉的作用,术后佩戴颈托6周。 

图2. A、B颈椎前路椎体滑动截骨术BOSO开槽方法及减压范围;C 提拉复位后,后纵韧带骨化向前移动,椎管直径扩大;D 术后颈4-5椎体连同OPLL向前滑动,椎管矢状径扩大,颈脊髓受压获得改善。

 

图3. A-C 颈椎前路常规暴露,确定减压节段,切除上下范围椎间盘至椎体后缘,中间椎间盘切除后不必切断OPLL,中间需前移椎体前缘去皮质,超过OPLL宽度2mm磨钻纵向开槽至椎体后缘;D 各椎间置入融合器,并根据融合器大小纠正颈椎矢状角;E 整体提拉敲拨至减压范围松动;F 置入前路钛板,锁紧螺钉,中间已去除前缘皮质的椎体在螺钉作用下滑动前移,椎管获得扩大。

 

图4. 术后CT平扫显示颈5/6水平OPLL向前滑动,椎管直径扩大

 

图5.  A 术前颈椎MRI示C4-5水平椎管矢状径狭窄,脊髓受压;B 术后核磁显示脊髓前方压迫去除,颈椎管直径扩大,脊髓受压明显改善。

 

图6. 术前、术后颈椎侧位片示术后C2-C7颈椎矢状角改善


结 果

  • 14例患者全部获得22-24个月以上的随访,JOA评分从术前的12.4 ± 2.9分提高到末次随访的16 ± 1.4 (P<0.01),恢复率68.65 ± 17.8%,无患者神经功能恶化。

  • 平均手术时间131.57 ± 22.72分钟,出血量165 ± 32.67ml92.8%于术后6月内植骨融合,1例于术后12月证实假关节形成,但无轴向痛等,未翻修手术。

  • 椎管狭窄率从术前的61.5 ± 8.1% 扩大到术后的16.5 ± 11.2% (P<0.01),椎管直径平均扩大5.15 ± 11mm。颈椎矢状角术后改善-4 ± 8.4 º -12.6 ± 9.8 ºC2-7矢状角平均恢复7.3 ± 6.1º


结论与讨论

  • 颈椎前路椎体滑动截骨术(Vertebral body sliding osteotomy, BOSO),是对OPLL脊髓型颈椎病的前路直接减压,可以获得良好的神经功能恢复效果,手术不对OPLL直接切除,因而减少了硬膜损伤的风险,前路多节段椎间盘减压椎间植骨可以恢复颈椎矢状角。

  • 编者按│该术式为OPLL颈前路减压手术提供了一种很好的思路和补充,但该研究病例数量有限,术式不能适用于宽基底的OPLL颈椎病。长远疗效方面:包括邻近节段病ASD,高切迹金属植入物置于食管后方对食管的影响,假关节形成、金属植入物失败对策,以及围手术期、随访期电离辐射问题,均有待考证。

参考文献

Dong-Ho Lee, Jae Hwan Cho, ChoonSung Lee, Chang Ju Hwang,

Sung Hoon Choi, Chul Gie Hong, Anovel anterior decompression technique (vertebral body

sliding osteotomy) forossification of posterior longitudinal ligament of the cervical spine, The

Spine Journal (2018), https://doi.org/10.1016/j.spinee.2018.02.022.

原文下载:https://pan.baidu.com/s/1sPFY1fqHasnRmBQSFhvhpg

为善如负重登山 志虽已确 而力犹恐不及

为恶如乘骏走坂 鞭虽不加 而足不禁其前

              ——《格言联璧》

声  明

本资讯基于国内外最新循证医学研究,旨在饶益大众、学术传播,非医疗实践之唯一准则;本资讯内容不应用作医疗纠纷判定的依据;本资讯所涉及内容不承担任何依据本资讯制定及履行过程中所产生任何损失的赔偿责任。

此文为脊柱甘露语林微信平台原创作品,授权及投稿事宜敬请联系平台投稿邮箱(jzglyl@yeah.net)。