锁定加压接骨板治疗四肢骨折发生并发症的原因分析及处理

骨关节空间2019-11-07 12:22:56


本文原载于《中华创伤骨科杂志》2015年第3


锁定加压接骨板(lockingcompression plateLCP)是带有锁定螺纹孔的骨折固定器械,它可以保证螺钉和接骨板通过锁定螺纹孔成为一体,达到角稳定作用。LCP的螺钉孔是结合性钉孔,既可以使用锁定螺钉,也可以使用传统非锁定螺钉。骨折端的固定依靠钉板之间的成角稳定,LCP整体稳定结构相当于内固定支架,使固定强度明显增加,而不是接骨板与骨面之间的摩擦力。由于应用LCP操作时不需剥离骨膜,可最大限度地减少对骨折局部血供的损伤,起到了“生物学接骨板”的作用。然而,LCP是一种全新的内同定技术,所有的临床医生都面临对它的学习、认识与训练,若该技术应用不当,将导致不良后果。自20056月至201210月我院共收治使用LCP治疗骨折后发生并发症的患者24例,现总结经验,报告如下。

资料与方法


一、一般资料

本组24例,男18例,女6例;年龄18~ 65岁,平均38.7岁。致伤原因:交通伤16例,摔伤4例,扭伤2例,机器绞伤2例。股骨骨折6例(中段骨折1例、下段骨折2例、髁上伴髁间骨折3例),胫骨骨折10例(中段骨折4例、远段骨折6例),肱骨骨折3例(中段及远段各1例、上段延伸至中下段1例),尺桡骨骨折3例(远端2例、中段1例),腓骨骨折1例,掌骨骨折1例。简单骨折7例,粉碎骨折17例;闭合性骨折20例,开放性骨折4例(GusLilo ll例、Ⅱ型2例、ⅢA1例);合并其他部位骨折6例,合并颅脑外伤1例。

二、术后并发症的发生情况

内固定失效10例,其中接骨板断裂4例(股骨2例、肱骨1例、掌骨1例),螺钉断裂或脱出6例(股骨1例、胫骨2例、尺桡骨2例、肱骨l例);骨折不愈合或延迟愈合5例(胫骨2例、腓骨1例、桡骨l例、肱骨1例);接骨板外露5例(胫骨下段2例、Pilon骨折3例);接骨板突出于皮下引起疼痛3例(胫骨1例,股骨2例);深部感染1例。

结果


1.适应证选择不当致内崮定失效2例:股骨十、胫骨十骨折各1例,均予以接骨板取出后改为交锁髓内钉固定并植入自体髂骨,随访1年骨折均获良好愈合。典型病例一:男性患者,18岁,交通伤致左股骨干中段粉碎性骨折,第1次手术采用开放复位,LCP内固定,术后7周接骨板断裂。

2LCP应用的原则不当8例:4例患者发生内固定物失效,其中尺骨中段骨折1例,螺钉断裂,二次手术外侧附加接骨板内固定并植入自体髂骨,随访10个月骨折愈合;肱骨骨折2例,1例取出接骨板后,改为加长LCP固定并植入白体髂骨,随访10个月骨折愈合,另1例采用外固定保守治疗,随访8个月骨折愈合;掌骨骨折1例,取出接骨板后改为记忆合金接骨板固定并植入自体髂骨,随访9个月骨折愈合。4例出现骨折延迟愈合,均属营养不良性不愈合,其中胫骨2例,桡骨、肱骨各1例。4例患者均经连续1年的观察,经X线及CT证实骨折不愈合,1例胫骨骨折改为交锁髓内钉固定并植入自体髂骨,5个月后骨折愈合;其余3例骨折无移位,内同定未失效,且患者无自觉症状,继续观察,进行保护下的功能锻炼,骨折逐渐愈合,骨折愈合时间16~ 22个月。典型病例二:男性患者,38岁,摔伤致右侧第5掌骨斜行骨折,初次手术采用开放复位,LCP内崮定,违反了LCP使用的“加压原则”,术后8周接骨板断裂,内固定失败。

3.技术性失误6例。2例患者发生内固定物失效,股骨下段骨折1例,取出接骨板螺钉后改为交锁髓内钉固定并植入白体髂骨;桡骨远端骨折1例,合并较重帕金森综合征未经特殊处理,随访5个月骨折畸形愈合。1例出现接骨板外露,为胫骨下段骨折,接骨板位置偏前导致皮肤压迫而破溃。3例发生接骨板或螺钉突出于皮下引起疼痛,患者均可忍受,未经特殊处理,取出内固定物后症状白行消失。典型病例三:男性患者,65岁,交通伤致左股骨干下段横断骨折(同侧膝关节假体置换术后),初次手术采用开放复位,LCP内固定,术者误将锁定螺钉置入LCP复合孔的加压单元,致接骨板、螺钉失去固定作用失效。

4.未能有效保护软组织或对软组织损伤估计不足8例。2例患者发牛内同定失效,其中股骨髁上及髁间骨折1例,髁间骨折已经愈合,取出接骨板螺钉,改为逆行交锁髓内钉及外侧附加接骨板固定并植入白体髂骨;胫骨巾下段粉碎性骨折1例,螺钉断裂脱出,患者不愿接受二次手术,行管型石膏崮定,随访8个月骨折愈合。l例发生延迟愈合,为腓骨干骨折,进行保护下的功能锻炼,骨折逐渐愈合。4例患者出现皮肤坏死、接骨板外露,均为胫骨骨折(下段1例、Pilon骨折3例),其中1例接骨板外露较轻患者经清创、换药处理后伤U愈合;2例换药4个月,伤口仍不愈合,骨折愈合后取出接骨板,伤口愈合。另1例换药2个月,伤口愈合后,再次破溃,转入其他医院治疗。1例发生术后感染,经二次清创、置管冲洗伤口愈合。典型病例四:女性患者,33岁,交通伤致左股骨髁、髁上及髁问开放性、粉碎性骨折(GustiloA型),由于原始损伤重,初次手术于伤后4周进行,采用开放复位,LCP内固定并植入自体髂骨,术后18周接骨板断裂。本例患者治疗失败的原凶在于软组织原始损伤重,术中剥离范罔广,进一步加重了软组织的损伤,同时桥接技术应用不规范也是内同定失败的原因之一。典型病例五:患者男性,36岁,交通伤致全身多发骨折,伤后3周行胫腓骨骨折切开复位内固定,术后3周部分伤口裂开接骨板外露,经久不愈,术后12周取出接骨板创面愈合,骨折愈合。

讨论


随着骨科治疗技术的进步和理念的发展,“生物学固定”的理论和方法已被广大骨科医生所接受,其主要内容是减少内固定物与骨的接触面,强凋微创技术,减少对软组织血供的进一步损伤,对关节外的粉碎性骨折不再强调解剖复位与坚强固定。保留骨折端的微动,利于骨折的二期愈合。LCPMIPO(minimally invasiveplate osteosynthesis)技术相结合,可有效地保护骨折端的血供,有利于骨折愈合。特别是在严重的粉碎性骨折、骨质疏松性骨折、十骺端骨折及假体周围骨折的治疗上,较传统加压接骨板具有明显优势。然而LCP技术应用不当,也可出现并发症,我们通过复习文献资料及分析出现并发症的24例患者,总结失败原因如下:

应用LCP出现并发症的原凶是多方而的,某些内固定失败,常常不是单一的因素的结果,而是多方面的、错综复杂的。

一、适应证选择不当

使用LCP进行骨折固定时,必须清楚地知道其设计原理,确切的适应证,操作细则及隐患的防范。不假思索的、不注意适应证的盲目使用,常常会带来灾难性的后果。本组内固定失效10例,其中2例由于内固定物选择不当所致。曰前,交锁髓内钉已成为长管状骨骨十骨折的“金标准”及最佳适应证‘9-10]。髓内钉固定具有创伤小、失血少、固定可靠、可早期功能锻炼等优点,同时闭合复位有效地保护了骨折的生物学环境,有利于骨折愈合。文献报道骨折愈合率高达95%99%。开放复位LCP固定骨干简单骨折,常需广泛剥离软组织严重破坏J,骨折的牛物学环境,小利于骨折愈合。

二、LCP应用的原则错误

LCP代表一种仝新的于术类型,需要丰富的实践与经验,其力学原理与外同定支架类似。LCP用于简单骨干骨折同定时,应遵循接骨板的“加压原则”,骨折应精确复位、加压固定;LCP用丁粉碎性骨折同定时,应遵循接骨板同定的“桥接原则”。接骨板的长度选择:首先应确定骨折的长度,然后选择至少3倍于骨折长度的接骨板,从力学的角度看,接骨板越长,螺钉的拔出力就越小,内固定物失败的可能性就越小;从生物学的角度看,只要是间接复位,微创置入使用锁定螺钉的LCP,就不会因为内置人物太长而带来任何生物学上的缺陷;骨折部位至少要在接骨板上留有3~4孔不用螺钉固定,目的是为了增加接骨板的工作长度来分散应力。螺钉的数量和位置:螺钉要少,但是螺钉的位置需要精确计划,只要求置入接骨板50%的螺钉,螺钉的置入位置比螺钉的数量更重要。两个数值决定理想的内固定物长度:接骨板跨距率和接骨板螺钉密度。接骨板跨距率是接骨板长度和骨折长度的比率。经验表明,接骨板跨距率需为粉碎骨折跨度的2~3倍,为简单骨折的810倍。螺钉密度是置入的螺钉数量与接骨板钉孔的比率,AO学组推荐数值小于0.4~0.5,表明小于一半的钉孔需要置入螺钉,遵循长板少钉的原则。本组内固定物失效10例,其中4例与违反上述内固定原则有关。

三、技术性失误

成功使用LCP依赖于遵循已建立的骨折内固定原理和熟悉此种特殊的技术。螺钉拧入位置、顺序、接骨板的长度、安放位置和于术入路对于术成功而言都至关重要。仅看到新技术、新内置人物令人信服的应用效果是不够的,更应该理解新技术、新内置人物的设计原理、应用指征、操作细则和隐患的防范。此类手术应由经过严格训练的医生完成。

四、手术技术不规范未能有效保护软组织或对软组织损伤估计不足

内崮定是治疗骨折的重要手段,随着骨折愈合所涉及的生物学和生物力学研究的深入,骨折内固定的理念也与时俱进地发生了相应的变化和发展,从强调解剖复位、坚强固定演变为兼顾骨折崮定的力学稳定性和保护骨折愈合的生物学环境。求得骨折功能复位的同时,尽量减少对骨折端血供的破坏,不扰乱骨折愈合的生物学环境。骨折生物学崮定的核心是保护骨折端的r供,为骨折愈合维持良好的生物学环境。如果软组织与骨的血供得不到充分地保护,就算最好的固定系统也无用武之地。对于骨折愈合来说良好的软组织条件与良好的力学条件同样重要。在手术操作过程中也体现了生物学内固定的优点,优先考虑生物学而非力学。对损伤区域组织的破坏是术后骨失活、延迟愈合及不愈合等并发症出现的主要原因。本组骨折延迟愈合5例,均属营养不良性不愈合,手术中均采用了开放复位内固定技术,是骨折不愈合或延迟愈合的主要原因。骨折愈合取决于软组织维持骨折块血供的能力、复位的情况以及为骨折提供必要稳定性所采用的固定技术。如果骨折的力学环境和牛物学反应受到损害,骨折将延迟愈合或小愈合。

内置人物只反映了力学性能,而牛物学和力学之间的平衡则涉及外科医生方面的因素。骨与软组织损伤实际上是创伤本身、转运过程和医源性因素的总和。骨折的原始损伤程度也是影响骨折愈合的重要因素。

五、接骨板外露及突出于皮下引起疼痛的原因分析

接骨板外露是由于伤口裂开或皮肤坏死所致,分析其出现的原因是:软组织原始损伤重、手术时机把握不当、接骨板的安放位置不正确、切开及剥离的范围广等。当外科医牛的注意力集中在骨折复位和固定上时,软组织经常被忽视,从而导致软组织愈合的潜能不必要的丢失。制造商提供的“解剖”型接骨板是基于CT资料及尸体骨标本的外形测量的平均值,而人体骨骼是千变万化的,手术中很难达到完全贴附。LCP较普通接骨板厚,更多地占用了局部的有效空问,加重了对软组织的刺激,引起局部疼痛。

六、感染原因及分析

感染是所有外科医生不得不面对的实际问题,LCP治疗骨折后感染的发生率文献报告不一,但都保持在较低水平(<5%)。本组发生术后感染1例。内置人物与骨接触会导致骨膜坏死,坏死会降低对感染的抵抗力,LCP以其特有的优势感染的发生率较低。

综上所述,LCP较传统接骨板具有很多优势,而且反映骨折治疗进步的理念,临床发生并发症的几率较低(4. S%)。然而并不是应用了LCP就说明骨折能顺利愈合,手术适应证或内同定材料选择及使用不当、技术失误、手术操作不规范、未能有效地保护软组织、原始损伤重等都是导致发生并发症的主要原冈,应引起足够的重视。只有良好的术前计划、选择得当的病例、正确理解和使用LCP才能提高骨折的愈合率,避免并发症的发生。

参考文献(略)

(收稿日期:2014-06-30

(本文编辑:张宁)


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