JBJS:侧卧位髓内钉闭合复位治疗转子间骨折

骨今中外2019-06-21 00:18:22

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本文为作者原创翻译,未经授权禁止转载。


摘译自:Closed Cephalomedullary Nailing with Patient in Lateral Decubitus Position for Repair of Peritrochanteric Femoral Fracture. Matthew Sloan , MS, Arvind von Keudell, Kempland C. Walley, BSc, Michael C. Nasr, Edward K. Rodriguez . JBJS Essent Surg Tech


与仰卧位相比,侧卧位顺行髓内钉闭合复位治疗股骨转子间骨折可以更好地提高骨折复位的质量。目前临床上常用3种体位:仰卧位于骨折复位床、仰卧位于可透视的手术床、侧卧位于可透视的手术床。


仰卧位于骨折复位床的优点是:术中不需助手帮助,可以自行操作;术中可以持续纵向牵引;可以对患肢进行全面评估。缺点是:不好确定进钉点;不适于固定肥胖的患者;阴部神经损伤;会阴部位的皮肤损伤以及可能会导致健侧肢体骨筋膜室综合征。


仰卧位于可透视的手术床的优点是:减少手术时间;利于对多发伤患者进行股骨转子间骨折的复位固定。缺点是:术中较难获得侧位片;术中很难维持力线。


侧卧位于可透视的手术床的优点是:术中易于确定髓内定的梨状窝进钉点;可以避免会阴部皮肤神经损伤以及健侧肢体骨筋膜室综合征的发生。适用于肥胖患者术野的显露和固定,便于术中改变体位和切口等。术中复位和固定时,便于活动患肢。


患者侧卧位于可透视的手术床后,可以通过持续牵引或辅助装置进行复位。透视下确定髓内钉的进钉点以及髓内钉的长度,在透视下插入导针和髓内钉以及进行远端的锁定。


术中操作


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第一步:手术室的准备

  • 患者进入无菌手术室,麻醉满意后,将患者侧卧位固定于可透视的手术床上。

  • 术前的影像学图像见图1所示。

图1所示:术前骨盆前后位X线片显示79岁老年女性,高处坠落导致左侧股骨转子间骨折


  • 诱导性全麻或脊髓麻醉满意;

  • 将患者侧卧位固定之前,拍摄对侧股骨X像(保持髌骨垂直向前)以评估股骨小转子的位置和形态。便于在复位过程中与患肢进行对比;

  • 术中手术床可透视,患侧肢体朝上,两大腿之间放置一小枕,应保证患侧肢体处于水平状态(切忌使用金属支架,以免影响术中拍片质量)。

  • 术前放置好C臂机,然后调节位置分别获得前后位和侧位X线片,确定股骨前倾角。注意术中调节旋转角度,以便稍后正确置入髓内钉并测量尖顶距。


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第二步:复位

  • 术中采用手动牵引,并轻度内旋/外旋进行复位。透视下确定复位良好。

  • 术者或助手通过手动牵引并轻度内外旋患侧肢体,以便术中达到解剖复位。对于小转子完整的转子间/转子下骨折可以通过外旋牵引进行复位。

  • 术中将患侧大腿或膝关节下方用毛巾垫高,以防外翻移位。术中根据具体情况可以增加额外的切口使用Cobb钳或骨钩协助复位,防止发生内翻移位。

  • 术中将叠好的毛巾垫于腹股沟区域起到内翻的作用。

  • 屈曲髋关节可以将骨折的远端向近端小转子靠近。


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第三步:置钉

确定髓内钉的长度、入钉点,开髓,置入导针,然后插入髓内钉,最后将瞄准器附着于髓内钉。


患者侧卧位,髓内钉的进钉点多选择于股骨转子间。术中采用前侧切口,透视下确定股骨干长轴,并在皮肤表面标记。将标记线延长至股骨大转子,插入导针。在股骨大转子近端切开一个小切口,沿肌纤维方向分离臀大肌筋膜直至显露股骨大转子尖。在正侧位X线透视下确定导针进针的最佳位置,应位于股骨头偏下方,股骨颈下半部的中心线,侧位透视下,导针应位于股骨颈的中心线。


前后位透视下,髓内钉的进钉点应该位于大转子顶端稍微偏外侧与股骨髓腔曲线延伸部的交汇点处,手动插入具有6°外倾角的导针。确保导针穿过髓腔的中心并置于小转子的远端。沿导针插入空心钻及保护套筒。使用T型通用手柄,进行手动扩髓直到空心钻到达限位扣位置,前后位和侧位透视下确定插入导针的长度大约为15cm,再取出保护套筒及导针。


根据健侧股骨近端X线片,测定正常股骨颈干角的大小,从而选择合适的股骨近端内固定。如果没有提前测量股骨颈干角,那么术中选择固定角度(如:颈干角130°)的髓内钉也是可行的。


通过前后位和侧位C臂透视评估骨折复位的质量并选择合适的髓内钉。术中确定骨折完全复位后,根据导针插入的深度确定髓内钉的准确长度。


术中反复透视确定骨折复位后进行开髓,开髓时扩髓器的直径至少应该比髓内钉直径大1.0mm。然后再继续扩髓0.5-1.0mm,仔细操作,既要满足髓内钉的置入又要避免骨折。对于骨质疏松患者,还需要再扩大1.0mm。术中根据具体情况使用测深器或导针长度以确定髓内钉的长度。


透视下确定骨折复位良好,尽可能手动插入髓内钉,操作轻柔,轻微转动手柄便于髓内钉的插入,术中可以使用锤子,轻轻敲击插入手柄上的尾部以帮助插入髓内钉。在插入髓内钉的过程中,需要不断地评估髓内钉置入的位置。


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第四步:置入防旋钉

  • 将交锁瞄准器紧固的连接于插入的手柄,钻入防旋螺钉导针,通过瞄准架小斜孔插入小钻套组合直达股骨外侧的皮质,通过锤击插入空心螺钉。

  • 将交锁瞄准器紧固的连接于插入的手柄,插入导针以确定适当的进钉点。

  • 股骨外侧切开一个小切口,分离肌肉和筋膜,然后将套筒插入至股骨外侧皮质,透视下确定骨折复位的情况;

  • 移除套管针,换成导针从股骨外侧皮质插入股骨头,并在透视下确定尖顶距以及螺钉位于股骨头颈的中心。与健侧肢体的股骨近端影像学进行比较,评估患肢旋转的程度(见图2所示);


图2所示。术中前后位显示骨钩固定好股骨颈干角后,置入拉力螺钉前先置入导针。导针置于股骨颈中心,导针尖端已达皮质骨下方。


  • 术中仔细操作,缓慢插入导针,并在透视下确定导针的位置,避免导针穿入关节腔;

  • 术中置入第二枚导针临时固定骨折以防发生旋转异位;

  • 通过测深导针的长度以确定需要置入防旋螺钉的长度;

  • 通过空心钻破开股骨外侧的皮质;

  • 将防旋螺钉或螺旋刀片紧固于导向装置,通过导针保护套用锤子将螺钉插入;

  • 使用空心六角形螺丝刀将长度选择好的防旋螺钉通过导针完全拧入骨内,直到其到位为止,然后取出防旋螺钉的导针。

  • 前后位和侧位透视下确定尖顶距。确定尖顶距≤25mm,以降低螺钉切出的风险(见图3所示)。

 

图3所示。术中前后位显示防旋刀片置入股骨头。


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第五步:置入远端交锁钉

  • 前后位和侧位透视下确定骨折复位良好,于股骨外侧骨皮质钻交锁螺钉孔,测深后插入远端交锁螺钉,移除瞄准装置。

  • 前后位和侧位透视下确定骨折复位良好。

  • 手术刀在股骨远端皮肤上做一小切口,通过瞄准架上所选择的交锁孔插入套筒直达股骨皮质。

  • 移除套管针,装上内套管,深入钻头进行钻孔,钻透股骨干内外两侧的皮质。

  • 测深器测量所需远端交锁螺钉的长度,必须保证钻套与骨皮质良好接触。

  • 使用螺丝刀将长度合适的远端交锁螺钉通过套筒完全拧入骨内。

  • 取下保护套筒和瞄准架,并用扳手取下插入的手柄。

 

图4所示。术中前后位显示使用瞄准架置入远端交锁螺钉。


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第六步:最终的术中透视

术中行前后位和侧位透视,确定骨折复位良好,螺钉长度合适并且在位。股骨头部螺钉和远端锁定螺钉固定良好。


图5所示。术中前后位显示股骨近端髓内钉和防旋刀片在位良好。 


图6所示。术中前后位显示股骨远端锁定钉在位良好。

 

图7所示。术中侧位显示股骨近端髓内钉和防旋刀片在位良好。


图8所示。术后骨盆前后位显示股骨近端髓内钉和螺旋刀片在位良好。但是患者因为摔伤导致发生右侧股骨转子间骨折。


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第七步:闭合伤口

大量生理盐水冲洗后闭合伤口,无菌敷料包扎固定。


结果


相较于髓外固定,髓内钉固定适应症广泛,并发症的发生率较低,能够达到稳定固定。而侧卧位髓内钉闭合复位固定治疗转子间骨折,有利于确定进钉点,方便术中更换体位和改变切口,而且在肥胖患者中更具优势。


有报道采用侧卧位治疗股骨干及股骨转子间骨折,治疗结果与仰卧位相似。本研究共治疗100例转子间骨折和58例股骨干骨折患者。术后有3例患者发生螺钉切出,其尖顶距均<25mm。其中2例患者改行半髋置换,1例患者改行全髋置换。有1例患者因为复杂骨折(包括:股骨近端骨折和股骨转子下骨折移位)而发生骨不连。1例患者螺钉固定失效而进行翻修固定。本研究的并发症发生率为:旋转移位2%;>5°的成角畸形8.5%;再手术率7.2%;骨不连发生率1.1%。 


陷阱和挑战


  • 非典型的股骨应力骨折伴有股骨近端骨折移位,股骨外侧皮质不宜开髓,髓内钉直径较粗大约17mm,可能会导致内翻畸形的发生。

  • 术中使用骨钩有助于纠正内外翻畸形,恢复力线良好。

  • 置入股骨头螺钉前需要移除球形导针。

  • 术中如果使用影像学标尺测量髓内钉的直径,需要在不同平面对标尺进行调整。

  • 如果骨折线穿过进钉点,此时不可进行钻孔,需要改变固定装置。

  • 术中应当拧紧股骨颈处的防旋螺钉,否则会导致拉力螺钉与瞄准器不对线。

  • 螺钉保护套不应该紧贴股骨外侧皮质,否则会导致与瞄准器不对线。

  • 如果术中需要重新定位螺钉的位置,可以使用插入手柄进行调节。向上拉套筒进行调整。


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