荐读:踝关节外侧副韧带解剖、损伤机制及诊断方法

骨今中外2021-03-04 12:39:52

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来源: DrWork足踝工坊(转载已获授权);作者:赵猛


一、外侧副韧带解剖
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1.简介

外侧副韧带也叫腓侧副韧带,不如三角韧带坚强,分前中后三束:

  • 前:距腓前韧带(ATFL,图中④)

  • 中:跟腓韧带(CFL,图中②)

  • 后:距腓后韧带(PTFL,图中⑧)



2.距腓前韧带(前束,位于囊内)
  • 薄弱(宽约1cm、厚约2mm),走向近似水平

  • 起:外踝尖上1cm外踝前缘

  • 止:距骨外侧关节面与颈的外侧面交界处

  • 限制足内翻(踝关节跖屈位紧张)

  • 限制距骨前移

  • 断裂后,踝关节前抽屉试验(+)



3.跟腓韧带(中束,位于囊外)
  • 中等坚强,呈条索状,越过腓骨长短肌

  • 起:腓骨尖前方与ATFL相邻处

  • 止:跟骨外侧面隆起

  • 限制足内翻(踝关节背伸位紧张

  • 断裂后,被动足内翻,距骨发生倾斜,易脱位,需临床修补。



4.距腓后韧带(后束)
  • 最坚强

  • 起:外踝的内侧面外侧窝

  • 止:距骨的外侧结节

  • 限制踝关节过度背伸

  • 完全断裂,距腓间距>3mm,单独断裂少见



二、损伤机制
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1.运动机制
  • 跖屈,距骨体较宽的部分滑出踝穴,较窄的部分进入关节内,踝穴变窄,同时,下胫腓联合韧带松弛,踝关节不稳,易发生韧带损伤。



2.损伤机制
  • 踝关节内踝较外踝短,外侧副韧带比内侧副韧带薄弱,足内翻肌群较外翻肌群力量强。

  • 因此,当踝关节快速运动时,如果足来不及协调位置,易造成内翻、内旋、跖屈位着地,使得外侧副韧带承受超过生理限度的强大张力,发生损伤。




  • 踝关节跖屈合并内翻,尤以距腓前韧带和跟腓韧带最容易损伤。



3.损伤特征
  • 踝关节外侧副韧带的损伤占全身肌-骨系统损伤的25% 

  • 单纯距腓前韧带撕裂伤占66%

  • 伴跟腓韧带撕裂伤占20% 

  • 外侧副韧带中,距腓前韧带最容易损伤

  • 10-40%会变成慢性踝关节不稳定


三、诊断方法
1.病史及临床表现
  • 外伤史或反复扭伤,少数患者没有急性踝关节损伤史

  • 踝外侧和/或踝关节疼痛、压痛和外侧韧带处压痛

  • 足内翻动作显示韧带松弛

  • 除外特殊人群:体操、舞蹈、杂技演员


2.体格检查

外侧副韧带损伤的体格检查包括前抽屉试验、内翻应力试验等。

  • 前抽屉试验(屈膝,踝关节跖屈10-15°,放松)


(+)


  • 内翻应力试验



距骨倾斜角检查:患者坐位,踝关节自然跖屈10-20°,检查者一手稳定胫骨下端内侧(内踝区),另一只手于后足应用内翻压力使得踝关节内翻,此方法对距腓前韧带合并跟腓韧带损伤有意义,单纯的距腓前韧带损伤时,距骨倾斜较小,正常情况下,与对侧对比小于5°。



3.X线检查
  • 距骨倾斜角大于9°或较对侧>5°



  • 距骨位移较对侧>3mm 

  • 距骨位移>6mm



  • 应力位摄片本身可能加重韧带损伤的程度,而且临床证明可信度不高。


4.超声检查

超声检查具有即时、可做动态检查、无放射性等优点。距腓前韧带损伤诊断中,超声准确率高达91%,同时结合常规X线检查灵敏度可达到96.4%。

超声表现:

  • 一度:韧带增厚超过2mm,回声减低,连续性尚好; 

  • 二度:韧带纹理部分中断或变薄,周边关节腔可有积液;

  • 三度:韧带纹理连续性完全中断,短端回缩,周围关节腔可有积液,可伴韧带止点撕脱性骨折。



  • 韧带部分撕裂伤、或者韧带内部退行性变都导致信号异常。

  • Sisson 依赖检查时踝关节的应力、位置、医生经验。

  • Kazuniori比较了B超和关节镜的检查,发现部分B超认为韧带损伤的患者,关节镜下发现连续性存在,B超准确率87%。


5.MRI检查

临床工作中发现,仅仅依靠病史、体检、X线难以满足需要。 

MRI对软组织显示效果和对比度的优越性而被广泛地应用到踝关节外侧韧带损伤的诊断。

具有非侵袭性、评价快速、多平面显示、无射线损害等优点 。

ATFL在T1WI上根据扫描的角度不同可以显示为点状、片状及条状低信号影。 

而周围的脂肪在T1WI上显示为白色高信号影,故二者之间形成良好的对比,有利于韧带的显现。



外侧副韧带损伤的MRI影像学特征可包括:

  • 韧带完全缺失或不显影;

  • 韧带粗细正常但是信号增加; 

  • 外形不规则或波状改变而信号正常; 

  • 容易遗漏不同层次之间的损伤。


▲ ATFL

(上图正确显示ATFL的MRI层面:距骨头颈体的全貌出现,腓骨远端呈逗号形态)


▲ CFL


▲ PTFL


6.关节镜检查

可以显示各韧带断裂部位、程度和分离间距,也可以作为微创修复的手段。



7.关节镜造影检查

关节腔内注入造影剂,拍摄X线片观察有无造影剂从内或外侧及上方溢出,不少学者证实该方法在诊断距腓前韧带损伤时阳性率较高。


四、小结

解剖与损伤机制关系密切,是基础。

诊断的方法多种多样,但暂无金标准,依赖检查者个人的水平。


参考文献:

[1] 王正义主编.足踝外科学 [M]. 人民卫生出版社, 2006.

[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎主编.实用骨科学 [M]. 人民军医出版社, 2012.

[3] S.Terry Canale主编,王岩译.坎贝尔骨科手术学 [M]. 人民军医出版社, 2009.

[4] van Dijk. Ankle Arthroscopy [M]. Springer, 2014.

[5] Perrich KD, Goodwin DW, Hecht PJ, et al. Ankle ligaments on MRI: appearance of normal and injured ligaments [J]. American Journal of Roentgenology, 2009, 193(3):687-95.

[6] Sisson L, Croy T, Saliba S, et al. Comparison of ankle arthrometry to stress ultrasound imaging in the assessment of ankle laxity in healthy adults [J]. International Journal of Sports Physical Therapy, 2011, 6(4):297-305.


赵猛,主任医师,教授,硕士研究生导师,十堰市太和医院创伤骨科主任。擅长各种复杂骨折的规范治疗、断肢(指)再植、大血管损伤、肢体复杂外伤的保肢修复等。


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