病例分享 梁聪:脊髓星形细胞瘤合并脊柱畸形的治疗体会

华人神经脊柱时讯2019-05-21 22:58:44

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病例导读

脊柱侧弯是一种脊柱的三维畸形,包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。在后天获得性脊柱侧弯中脊髓内肿瘤常合并脊柱侧弯,此类病例往往手术的难度大,患者瘫痪几率高,因此脊髓内肿瘤合并脊柱畸形手术方案的选择变得尤为重要。下面将其中两个脊髓星形细胞瘤合并严重脊柱畸形的病例和各位同仁分享。




病例分享
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病史回顾

青年男性。发现脊柱侧弯1年余,左下肢无力4个月,二便无异常。



术前查体

脊柱右侧弯畸形,胸5-12椎体后方叩痛,无放射。躯干无束带感。左下肢膝关节以远感觉减退,屈伸髋肌力IV级,屈伸膝、屈伸趾肌力IV-级。右下肢肌力V级,肌张力正常,双侧膝腱反射、跟腱反射未引出。双侧巴氏征(+)。



术前检查及评估

立位平片示:脊柱右侧弯,Cobb85°。

MRIT5-T12脊髓内占位性病变,强化明显,可见不均匀高信号。



术前影像学资料

【图一  术前立位平片】


【图二  术前三维CT重建】


【图三  术前MRI矢状位(颈段)】


【图四  术前MRI矢状位(胸段)】



手术计划

患者目前髓内肿瘤占位明确,手术切除肿瘤,明确肿瘤性质。切除肿瘤过程中后方椎板、棘突及韧带组织受损,稳定性差,一期固定融合手术。患者存在侧弯畸形,在充分告知手术风险后可同一期时行脊柱侧弯矫正术。

(六)术中情况

患者安置电生理监测电极。取俯卧位,头部中立位,头托固定。

胸背部后正中手术切口,手术暴露病变节段脊髓,显微镜下见脊髓增粗,脊髓搏动差,沿后正中沟切开脊髓,探查见肿瘤位于髓内,灰黄色,质地软,血供丰富,边界欠清,与脊髓粘连紧密。

显微镜下仔细分离粘连,切除肿瘤大小约20*2.5*2.5cm。胸5-腰2双侧椎弓根螺钉固定并给予患者矫正侧弯,术中电生理监测SEP数值未见明显降低。


【图五  术中肿瘤切除后椎弓根螺钉固定后图片


【图六  术中切除肿瘤图片


【图七  术中纠正侧弯后照片



术后情况

术后患者双下肢肌力同术前,脊柱侧弯外观明显改善,无其他术后并发症。术后复查影像脊柱侧弯矫正矫正良好,肿瘤切除彻底。


【图八  术后X片】


【图九  术后三维CT重建】


【图十  术后MRI矢状位】


【图十一  术 后MRI冠 位】




病例分享
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病史回顾

患者青年男性, 14岁,主因发现脊柱侧弯双下肢无力6年加重1年入院。



术前查体

脊柱右侧弯畸形,右侧剃刀背畸形。双上肢肌力V级,感觉未见异常。双下肢感觉,肌张力正常,双下肢肌力IV级。双侧髌阵挛、踝阵挛阳性。双侧膝腱反射、跟腱反射亢进。双侧巴氏征(+)。



术前检查及评估

立位平片示:脊柱右侧弯,Cobb95°。

术前增强MRI:C7-T1、胸9-胸12可见脊髓增粗,髓内可见增强信号,散在不均匀信号,下方可见脊髓空洞。



术前影像学资料


【图一  术前X线正位】


【图二  术前CT三维重建】


【图三  术前MRI矢状位】


【图四  术前MRI胸段】



手术计划

患者目前为颈胸段及胸腰段占位,手术切除肿瘤促进神经功能恢复,患者肿瘤位于颈胸及胸腰交界节段,考虑稳定性因素需行一期固定融合。但该患者有矫正脊柱侧弯诉求,如一期不行侧弯矫正,脊柱融合后二期矫正畸形将更加困难,手术风险也会随之增加,因此考虑给予患者一期行胸椎管肿瘤探查切除术+脊柱侧弯矫形+植骨融合术。



术中情况


患者取俯卧位。完整取下C7-T2椎板,见硬脊膜膨隆,张力高,两侧悬吊后,正中剪开硬膜,两侧牵开,镜下见脊髓增粗,脊髓搏动差,沿后正中沟切开脊髓,探查见肿瘤位于C7-T1髓内,灰黄色,质地软,血供中等,边界欠清,与脊髓粘连紧密,周围见灰黄色陈旧出血,下方存在空洞。显微镜下切除肿瘤大小约1.5*1*1cm。肿瘤切除后。彻底止血,严密连续缝合硬膜。咬除胸9-胸12后方棘突及双侧部分椎板,两侧悬吊后,正中剪开硬膜,两侧牵开,镜下见脊髓增粗,脊髓搏动差,沿后正中沟切开脊髓,探查见肿瘤灰黄色,质地软,血供中等,边界欠清,与脊髓粘连紧密,周围见灰黄色陈旧出血,下方存在空洞。仔细分离粘连,切除肿瘤大小约2.5*1.5*1.5cm。


【图五  术前切口】


【图六  术后大体像】


【图七  术后三维CT重建】


【图八  术后MRI矢状位】




手术心得体会


该类疾病患者常以发现脊柱侧弯为首发症状,随肿瘤逐渐生长产生脊髓压迫症状,根据肿瘤生长节段存在与节段对应的感觉异常平面及下肢肌力减退、肌张力异常。


此类疾病可通过增强MRI及全脊柱X线片诊断。发现肿瘤后尽早手术切除,但是是否需要一期处理脊柱侧弯畸形?切除肿瘤过程中对病变节段椎板及棘突、韧带等结构破坏,导致脊柱不稳定因素进一步加重。术后可能出现侧弯加重,进一步引起神经损伤。因此此类患者行一期行后路固定。脊柱侧弯是否需要矫正?手术时机如何选择?从损伤控制及控制感染等多种角度来说一期行脊柱侧弯手术风险较大。但考虑患者一期行后路固定融合,如二期行脊柱侧弯手术,后路融合后矫正畸形难度加大,并且患者将再次面临手术风险及经济负担。因此我科通常一期肿瘤切除并行脊柱侧弯矫正。纠正脊柱侧弯过程中使用钉棒系统逐步纠正侧弯角度,纠正过程中行电生理监测。考虑手术矫正侧弯导致神经根受牵拉出现新的神经症状,不严苛的追求畸形矫形率,最大程度保护神经功能。但此种手术方式难度较大,必须有丰富的手术经验方可实施。


本文中两例患者肿瘤显微镜下全切,脊柱侧弯纠正率>70%,病理分型均为WHOII型。手术切除肿瘤椎板及棘突不行复位,侧弯矫正后患者身高较术前增高5cm左右,患者术后四肢感觉肌力均有部分恢复。此类病人早发现早手术,一期手术全切肿瘤同时手术纠正侧弯对患者延长生存时间及改善生存质量有益。


科室介绍







首都医科大学三博脑科医院脊髓脊柱神经外科


首都医科大学三博脑科医院脊髓脊柱神经外科是国内较早开展神经外科脊髓脊柱专业的科室,是国家临床重点建设项目亚专业。在范涛主任的带领下,我们开展脊髓脊柱神经外科专业已有10年,年平均脊髓脊柱手术约500余台,年门诊量约1000余人。自2008年至今,已有丰富的腰椎显微手术及微创手术治疗经验。



范涛

首都医科大学三博脑科医院神经外科主任医师


留美神经外科博士后;首都医科大学神经外科三系委员、神经外科主任医师、神经外科五病区主任、脊髓脊柱外科中心主任。中国医师协会神经外科医师分会脊髓脊柱专家委员会委员、北京医学会神经外科分会脊髓脊柱专家委员会委员、亚太颈椎学会常务委员、中国神经脊柱协会常务理事、中华中青年神经外科交流协会常务委员、世界华人精准微创脊柱外科协会副主任委员、中华神经外科杂志审稿专家、中国微侵袭杂志审稿专家、中华医学杂志英文版同行评议专家、硕士研究生导师、2012年获北京优秀中青年医师称号。1995年9月起,师从王忠诚院士,在首都医科大学附属北京天坛医院攻读神经外科专业临床博士学位;毕业后一直留在北京天坛医院神经外科脑干、颅底病区从事临床工作。于2000年9月赴美国佛罗里达大学神经外科做博士后2年,师从现为美国哈佛大学神经外科脑血管病区主任的Arthur L.Day教授;其间,接受了由美国佛罗里达大学神经外科Robert Jr. Rohton教授主持的国际“显微神经外科颅底手术入路和显微技术”培训,持美国继续教育委员会认可证书。2005年1-3月在美国芝加哥大学神经外科做临床访问学者,师从国际著名脊髓脊柱外科专家Richard G. Fessler教授,研修微创脊髓脊柱显微外科手术技术。曾获1998年、1999年王忠诚医学奖励基金二等奖;入选1999年北京市科技新星,临床研究课题为:脊髓损伤与修复的临床应用研究;曾获1998年北京市科技进步一等奖:脊髓髓内肿瘤的显微外科治疗 (第五作者);1999年国家科技进步二等奖:脊髓髓内肿瘤显微外科治疗的基础与临床研究 (第四作者);1999年北京市科技进步三等奖:神经外科脊髓缺血的预防和治疗 (第一作者)。在国际上首次提出缺血予处理对脊髓功能的保护作用,论文发表在美国神经外科杂Surgical Neurology, Vol.52(3):299-305, 1999。参加王忠诚主编《神经外科手术学》“椎管内肿瘤章节”的撰写(科技出版社,2000年);发表神经外科学术论文20余篇;主译《脊髓脊柱肿瘤手术图谱》(2008年);主译《神经外科手术图谱-脊柱及周围神经分册》(2010年)。目前成功实施各种复杂脊髓脊柱手术二千余例,每年完成脊髓脊柱手术500例。


专业特长:

●  神经外科常规疾病的诊断和显微手术治疗(颅内肿瘤、血管病、外伤、畸形等)

颅-颈交界区肿瘤的显微手术治疗及颅-颈交界关节稳固技术

  椎管内、脊髓内肿瘤及椎旁、脊柱原发和转移肿瘤的显微手术治疗和脊柱稳固技术

  环-枕畸形和脊髓空洞症的显微手术治疗

  腰骶皮毛窦、脊髓脊膜膨出、脊髓脊柱裂、骶管内肿瘤、脊髓栓系的显微手术治疗

  微创显微手术治疗退行性脊椎病、椎间盘脱出、椎管狭窄、神经根痛和椎管内肿瘤切除及脊柱内固定技术

  脊髓脊柱损伤、感染、骨髓炎的显微手术治疗

  选择性显微手术脊髓后根切断、高位脊髓切开、脊髓电刺激器安装治疗肢体痉挛和疼痛


主要学术论文(共30篇):

1)赵海军、 范涛:术中超声在脊髓脊柱手术中的应用 中国微侵袭神经外科杂志 2016.6 21(6);286-288

2)Yin Qian Wang, Tao Fan, Xin Gang Zhao, Cong Liang, Xue Ling Qi, Jian Yi Li Pituitary carcinoma with intraspinal metastasis: report of two cases and review of the literature   Int J Clin Exp Pathol  2015;8(8):9712-9717

3)Tao Fan,  XinGang Zha, HaiJun Zhao, Cong Liang, YinQian Wang, QiFei Gai,Fangyi Zhang,  Treatment of selected syringomyelias with syringo-pleural shunt:The experience with a consecutive 26 cases  Clinical Neurology and Neurosurgery    137 (2015) 50–56

4) 范涛、梁聪、赵新岗、王寅千、邱军、郭超:应用解剖在脊髓脊柱外科医师培训中的应用中华脑病与康复杂志 2015.12. 5(6)  378-379

5)范涛 侯哲 赵新岗 赵思聪 邱军 梁聪: 先天性颅底凹陷症的临床分型及手术治疗体会(附103例报告)  中华神经外科杂志 2014.07.004.(30) 658-662

6)侯哲  范涛 :颅底凹陷寰枢椎稳定性的研究进展 中华脑病与康复杂志 2014年2月 第4卷第1期  40-42

7) 邱军 范涛 赵新岗 盖起飞 侯哲 赵思聪 梁聪 :父女同患椎管内蛛网膜囊肿2例报告及文献复习  中国微侵袭神经外科杂志 2014年10月20日第19卷第10期  464-465

8)侯 哲,范 涛,赵新岗,孙 鹏,尚国松,王向辉,邱 军:脊髓蛛网膜炎合并脊髓空洞的显微手术治疗  中国微侵袭神经外科杂志 2013年11月,18(11):490-492

9)侯 哲,范 涛,赵新岗,盖起飞,邱 军:硬脊膜外粒细胞肉瘤1例报告 .中国脊柱脊髓杂志,2013年11月,11(23):1055-1056.

10)范 涛,赵新岗,孙 鹏,尚国松,王向辉,侯 哲,邱 军:显微手术结合脊柱内固定技术治疗椎管内外沟通性肿瘤(附129例报告)。中华神经外科杂志。2013.9. 29(9)871-875





赵新岗

  华北煤炭医学院医学硕士毕业,从事神经外科专业8年,主要从事椎管内肿瘤,脊髓内肿瘤,寰枕畸形,骶管囊肿,脊髓栓系等疾病治疗。






梁聪

2007年毕业于首都医科大学天坛医院,从事脊髓脊柱工作10年,擅长脊髓脊柱疾病的诊治及颈椎病、腰椎间盘突出的微创手术治疗。






王寅千

首都医科大学医学硕士毕业,2012年毕业于天坛医院神经外科。主要从事神经外科常见疾病诊治以及脊髓肿瘤、寰枕畸形的手术治疗。





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