早读 | 2017版-拇外翻诊疗专家共识(完整版)

好医术2019-07-07 03:04:45

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近年来,随着我国人民生活水平的不断提高与生活方式的改变,拇外翻的发病也日渐增多。拇外翻在治疗上极具挑战性。随着拇外翻的治疗向全国普及,也出现了不少问题。


为使广大同仁们更好地治疗拇外翻,避免并发症的发生、获得满意的疗效,中华医学会骨科学分会足踝外科学组与中国医师协会骨科医师分会足踝外科工作委员会特邀请国内知名专家与部分常年在临床第一线工作、对拇外翻的治疗积累了多年经验的专家,经过反复的讨论修改,撰写成我国首部《拇外翻诊疗专家共识》。供骨科,尤其是足踝外科同仁们参考。


本“共识”不具法律效力,不能用作解决医疗纠纷的法律依据。随着研究的深入与临床经验的积累,本共识将不断修订完善。


定义

拇外翻是指拇趾在第一跖趾关节处向外偏斜超过正常生理范围的一种前足畸形。俗称为“大脚骨”。拇外翻是一种复杂的涉及多种病理变化的前足畸形。


拇外翻的英文名称是   Hallux  Valgus 或 Hallux Abductus Valgus,国外文献中我们还常看到另一个称谓“Bunion”囊肿)。意旨第一跖趾关节内侧突出隆起的外形,其概念更为广义。


发病原因

拇外翻的发病与多种因素有关。遗传是拇外翻发病的重要因素,50%以上有阳性家族史。穿鞋,尤其是穿过于窄小、高跟的鞋是引起成人拇外翻的重要外部原因。足结构异常的因素也不能忽视:如跖趾关节形态又圆又小;第一跖骨头关节面向外侧偏移;第一跖骨内收等是发生拇外翻的因素。


其他原因:如第一跖趾关节类风湿关节炎、痛风等,第一跖趾关节及其附近跖骨、趾骨的畸形愈合,第二趾切除后,神经肌肉性病变致肌力不平衡等也是发病因素。也有学者认为平足和内侧跖楔关节不稳定与拇外翻的发生有关。


病理变化

随着拇外翻的发展,第一跖骨内收,跖骨头向内移位,而籽骨在其包围的肌腱、韧带牵拉下维持原位,使其相对于跖骨头向外发生移位。跖骨头跖侧骨嵴被磨平,籽骨失去跖趾关节在伸屈运动中的滑车作用,籽骨的外移将会牵拉拇趾近节趾骨发生旋转。拇展肌腱被拉长并移位于拇趾的跖侧,而拇长伸、屈肌腱产生弓弦样作用牵拉拇趾使外翻进一步加重,使内侧关节囊和侧副韧带被牵拉变长。跖骨头向内侧突出与外侧鞋面的摩擦形成拇囊,甚至局部红肿形成拇囊炎与胼胝体。拇内侧皮神经在压力和摩擦下可发生神经炎,引发疼痛和拇趾的感觉异常。第一跖趾关节外侧关节囊和韧带等结构挛缩。


拇外翻后,若足负重时第一跖骨背伸过度,第一跖骨负重压力减少,第二、三跖骨头负重压力增加,原来的负重横弓塌陷甚至消失,可出现第二和(或)第三跖骨头下疼痛与胼胝。严重的拇外翻对第二趾产生挤压,可引起第二趾的锤状趾、交叉趾等畸形。


临床表现

拇外翻的主要临床表现为拇趾向外偏斜。第一跖头向内侧隆起,有时表现为隆起的局部红肿,此时称为拇囊炎,部分患者拇趾可有旋转畸形。严重者拇趾挤压外侧足趾和(或)引起锤状趾、交叉趾等畸形。拇外翻后,足的形态发生改变,患者不易选择到一双合适的鞋。患者可有拇趾跖趾关节内侧或伴有跖侧疼痛,疼痛与畸形的严重程度不完全一致,也有部分患者无疼痛症状。久之可引起外侧足趾锤状趾等畸形与跖侧疼痛,产生胼胝等症状。

诊断

根据临床表现即可作出诊断,但为了制订合理的治疗方案、获得理想治疗的效果,需要了解患者的各种病理改变,全面评估患者的各种情况。


1、病史采集

应细致询问病史,包括拇趾外翻畸形和拇囊形成的时间,发展过程;对其他足趾的影响;以前外科治疗与术后变化;既往有无创伤与全身性疾病;家庭成员有无拇外翻史;神经精神状况:如有无神经衰弱、多疑、焦虑、抑郁等。要特别注意了解患者对治疗的期望,包括减少疼痛与增大活动量。拇外翻术后有些活动会受到限制,如长跑、过强的旋转运动与芭蕾舞等。应提前告知患者。


2、体格检查

应分别在坐位与站立位对前足与后足进行全面的检查。


(1)观察拇外翻的程度、有无拇囊炎与疼痛、周围有无压痛与胼胝;籽骨有无压痛与程度。评价第一跖趾关节有无僵硬与关节疾病。观察拇趾有无旋转及程度。


(2)检查第一跖楔关节活动度:建议采用Morton 检查法,正常第一跖骨头可向背侧移位小 5 mm,而松弛的患者背侧移位可大于 9 mm,或第一跖骨头向背侧移位至外侧各跖骨轴线水平以上时,被认为是活动过度。


(3)通过胫后、足背动脉搏动与足趾的毛细血管再充盈的检查,评估足的血运状况。对有拇趾麻木或疼痛者,应进行神经系统检查,有无皮神经诱发性疼痛等。


(4)其他检查,包括对第二~五趾有无锤状趾等畸形、跖趾关节不稳定或脱位,及跖骨头下有无胼胝与压痛等体征;有无足、踝、膝、髋关节的异常与下肢畸形,有无腓肠肌痉挛或跟腱挛缩等。


3、影像学检查

术前拍摄 X 线片是必需的检查之一;应拍摄双足负重位,使双足分开单独拍摄,建议使用标准正侧位平片(拍摄正位时球管到底片盒的距离为 1 m,球管由正对足底方向朝踝关节 15°聚焦于跖跗关节)。为评估患者拇外翻的病理变化与严重程度,应对X线片进行以下数据测量。


(1)正位 X 线片上:拇外翻角(hallux valgus angle,HVA 或  hallux  abductus   angleHAA),正 <16°;跖骨间角 (intermetatarsal angleIMA)<10°; 跖骨远端关节角(distal metatarsal articular angle,DMAA,又称近端关节固定角proximal articular  set anglePASA),正常 <7°角(Distal Articular Set Angle DASA远端关节固定角)正常<7°;趾骨间角(inter phalangeal angleIPA), 正常 <10 °; 籽骨位置(sesamoid  position, SP) 与关节匹配度等。


(2)从正侧位 X 线片上,评估第一跖趾关节有无关节炎及其严重程度。


(3)足的负重位 CT 检查,可以评估跖骨有无旋转等情况。


4、拇外翻严重程度的划分

将拇外翻分为轻、中、重三度。轻度:HVA<20°IMA  ≤ 13°中度: 20° <HVA ≤ 40°, 13° <IMA ≤ 16° 重度:HVA > 40°IMA > 16°

 

拇外翻的非手术治疗

一般能暂时缓解疼痛症状,但没有长期明确的矫形效果。


治疗方法:帮助患者选择宽松甚至露趾的鞋子;穿戴拇外翻护垫、分趾垫及夜间使用外展支具;对拇趾籽骨下或外侧足趾跖骨头下有疼痛者使用跖痛垫;外侧的锤状趾,可穿用足趾套等等。

 

拇外翻的手术治疗

1、手术适应证

保守治疗不能缓解疼痛等症状或畸形加重影响正常工作、生活,患者有手术治疗要求。


2、手术禁忌证

①有一般外科手术禁忌证者;严重下肢动脉闭塞性疾病或伴严重内科疾病不能

耐受手术者。②第一跖趾关节有骨关节病及活动性感染者。不能配合治疗或诊断不明确者。


3、相对禁忌证

①对于过度柔软、伴有韧带松弛或神经肌肉紊乱者,如   Ehlers-Danlos 或 Marfan综合征的患者,建议首选保守治疗,因为术后畸形复发风险很大。有不切实际的手术期望者,和疑有神经精神障碍者应慎重手术。


4、麻醉与术后镇痛

(1)目前多选用局部神经阻滞麻醉。可施行局部、踝部或下肢神经阻滞麻醉,对精神紧张或其他原因也可选择全麻或椎管内阻滞麻醉。


(2)手术后,可用复方倍他米松  1 ml +  0.75%罗哌卡因 6 ~  8 ml 注射于切口的皮下与组织中。术后有 8 ~ 10 小时,很好的镇痛效果。


5、拇外翻分类与术式选择

对拇外翻进行分类是为了便于术者对拇外翻矫形术式进行选择,但没有一种分类是完美的。分类只能用于一般性的指导,或便于初学者、低年资医师制订治疗方案时作参考。对于有经验的临床医师可以选择一些超越分类限制的术式,甚至可以从某种分类的术式中挑选能获得最佳效果的术式。


术前,医者应了解患者的各种病理改变,根据病理变化,综合考虑患者的年龄、性别、职业与爱好、术后活动量与穿高跟鞋等的要求以及对手术尤其对外形的期望;因人而异地选择手术。医生并不能保证结果,需要术前与患者充分沟通;降低患者不实际的期望值。


(1)国外拇外翻的分类与术式选择:国外将拇外翻分为跖趾关节匹配、不匹配与关节炎型。


1)跖趾关节匹配的术式选择(图1):① IMA<14°:DMAA<10°时,可行跖骨远端截骨术,如Chevron 手术加远端软组织与骨赘切除术或当 HVA矫正不满意时再加  Akin 手术;若  10° <DMAA<15°,可行 Chevron-Gerbert 手术。


② IMA>14°需行跖骨干(如  Scarf)或基底截骨。由于此类患者 DMAA 常>15°,跖骨干或基底的截骨后跖骨头关节面相对于第二跖骨更加倾斜,此时可将拇趾置于伸直位做伸屈活动,如感觉跖趾关节面活动不匹配,应加行改良Reverdin 或 Akin 手术纠正 DMAA;如果 DMAA  没有明显增大,也可加行Akin 手术,以使拇趾的外形恢复正常,而且其跖趾关节活动度能获得保存。

图 1   跖趾关节匹配的拇外翻的治疗流程


2)跖趾关节不匹配的术式选择(图2):① 当 IMA<13 °, 可行跖骨远端(如ChevronMitchell)截骨加软组 织手术。  


② 当 IMA  14°~ 16°之间,可以采用跖骨干部(如  Scarf或近端(如改良 Ludloff)截骨加软组织手术矫正。


③若 IMA>16°,需要基底截骨加软组织手术,甚或再加  Akin 手术。当 IMA>20°时,若近节趾骨基底相对于跖骨头半脱位超过50%,并伴有软组织明显挛缩时,建议首选跖趾关节融合术。

图 2   跖趾关节不匹配的拇外翻的治疗流程


3)第一跖趾关节炎型外翻的术式选择:①术式之一是 Keller 关节成形术:此术多用于老年、骨质疏松及不能接受其他手术治疗者,为减少第一跖骨头的外突、缓解疼痛而选择。


②关节融合术:适合有症状的包括拇外翻伴有第一跖趾关节骨关节病、稳定期各种关节炎者及某些神经系统疾病使足部肌肉不平衡引起拇趾畸形的治疗。此外,也适用于HVA与IMA严重增大者及拇外翻矫形失败者。对于伴有关节炎的严重的老年拇外翻患者,可首选跖趾关节融合治疗。


③人工关节置换术:可用于伴有关节炎的轻度与部分中度拇外翻的中老年拇外翻患者,不适于年轻或术后要求活动较多的患者与籽骨跖骨关节病变疼痛的患者。


(2)国内拇外翻的分类与术式选择:为了便于初学者更好地理解拇外翻的分类与选择合理的术式,国内王氏根据患者的病理变化把拇外翻分为单纯型、复合型、关节炎型及特殊类型 4 个类型。


单纯型拇外翻:指患者有一个病理变化需手术治疗而获得畸形矫正的拇外翻。有以下亚型:


①单纯 IPA 增大其他影像学检查基本正常者,可行Akin 手术治疗。


②以IMA增大为主,其他影像学检查基本正常者。采用第一跖骨不同部位截骨加远端软组织手术矫形。如对于IMA<13°的拇外翻,施行Chevron、Mitchell 等跖骨远端截骨;对IMA 在 14°~16° 拇外翻采用Scarf 等跖骨干部截骨;对于IMA>16°的患者采用跖骨基底截骨。对于 IMA>20°的严重的拇外翻患者多采用第一跖趾关节融合术治疗,或加基底部截骨矫正过大的IMA。


③以HVA增大为主,其他影像学检查基本正常。其中,对于不匹配的关节可先行Silver软组织手术,若外侧软组织挛缩严重难以使HVA获得理想矫正时,加做  Akin手术。对于匹配的关节,行矫正DMAA的术式治疗。对于严重的HVA增大的中老年者,尤其伴有跖内收的患者,可采用第一跖趾关节融合矫正。


④以DMAA(PASA)增大为主,其他影像学检查基本正常。施以改良的Reverdin 或 Chevron-Gerbert 手术 , 同时加用软组织手术。若HVA矫正的不满意,可加做Akin手术。


⑤以DASA增大为主,其他影像学检查基本正常。先行Akin手术,若外形不十分理想可加用软组织手术。


复合型拇外翻:指患者有 2 个或 2 个以上的病理变化需要同时手术纠正的拇外翻者,应针对不同的病理变化,按照上述单纯型拇外翻的治疗原则,选用相应的矫正术式组合进行治疗。


1)最常见的为IMA与HAA同时增大的复合型拇外翻;可行跖骨截骨纠正增大的 IMA,同时远端实施软组织手术;若HAA矫正的不理想再加Akin 手术。此外还有其他几种情况:


伴有拇旋转,若通过跖骨截骨不能纠正旋转时,可加行Akin截骨后旋转截骨的远端矫正拇趾的旋转畸形。


第一跖骨上抬。对此类患者如术前仅有第二跖骨头下疼痛而无胼胝者,若患者的IMA 为轻、中度增大,可行Chevron-Youngswick手术跖屈跖骨头;对IMA重度增大者,可行跖骨近端截骨矫正IMA后跖屈远端进行固定,以恢复第一跖骨的负重功能。处理HVA增大原则同上。


③第一跖骨过长或过短畸形。对此类患者在按上述原则矫正HVA增大的同时,对跖骨过短者可行基底开放的梯形植骨延长跖骨并同时矫正增大的IMA;跖骨过长者可同时行跖骨短缩手术或采用跖骨基底闭合的楔形截骨,同时行软组织手术或加Akin手术。


2)对同时含有IMA、HVA 与DMAA均增大的复合型拇外翻:此类中轻度IMA、DMAA增大的可行Mitchell、Chevron-Gerbert 加远端软组织或再加Akin矫正;中度的截骨改用Scarf术式。若为重度增大者可能需近端截骨矫正IMA、远端截骨矫正DMAA,再加软组织手术;甚至部分HVA不能彻底矫正时还需加Akin手术;被称之为第一跖列三重截骨矫形。


关节炎型拇外翻:术式选择原则同第一跖趾关节炎型拇外翻的术式选择。


特殊类型拇外翻:此类患者治疗时不能完全按照以上的原则选择术式进行治疗,故另作介绍。


1)青少年型拇外翻:①与成人相反,青少年拇外翻大多数是DMAA 增大,可行Chevron-Gerbert或改良Reverdin手术矫正。若矫正不彻底,术后畸形易复发。对于生长发育期的儿童,建议除畸形严重或畸形发展迅速的患者外,尽量在生长板闭合后进行截骨治疗,以避免损伤骨骺。对 IMA增大显著骨骺未闭者可行Jawish加远端软组织手术治疗。有报道青少年拇外翻和腓肠肌挛缩关系密切。建议术前应评估腓肠肌是否存在挛缩;若有之,应同时行腓肠肌腱膜松解术。另有学者发现DMAA正常的青少年患者纠正平足后,拇外翻可自行矫正。


2)跖内收合并的拇外翻。对轻、中度畸形者,若第一、二跖骨间隙较充足,可行跖骨干部截骨,并同时行Akin及远端软组织手术。重度以上畸形者,术后远期复发概率很高;术前对HVA>60°者,可考虑在初次矫形时既行第一跖趾关节融合治疗。对术后畸形复发者,建议行第一跖趾关节融合治疗。对严重的前足内收伴拇外翻者,可考虑行一至三甚至更多跖骨基底截骨,在矫正跖内收的同时行拇外翻矫正治疗。


3)拇外翻合并平足。平足与拇外翻畸形之间的关系存在争议  有学者发现若拇外翻合并平足,会加速拇外翻的进展。临床发现,对平足合并拇外翻者手术矫形后,畸形复发的概率高于不合并平足者;术前应与患者沟通。

 

对当前常用术式的术评

1、Silver 手术

(1)术评:该手术通过切除跖骨头内侧骨赘,切断拇内收肌腱、外侧籽骨悬韧带等松解外侧软组织及重叠缝合内侧关节囊的软组织手术治疗拇外翻(图3)。其优点是手术操作简单、安全,疗程短、恢复快。可以单独应用于IMA 基本正常的HVA增大的单纯型拇外翻矫形;临床上,多与其他骨性手术一同使用,是当前使用最多的软组织手术。第一跖趾关节有骨关节炎者视为禁忌。有学者将其皮肤切口由两个改良为在拇趾背部拇伸肌腱内侧以第一跖趾关节为中心的一个纵行切口。向外侧牵开切口可完成外侧软组织松解,向内侧牵开切口可完成骨赘切除。

图 3   Silver 手术示意图

注:A :切断拇收肌、跖间横韧带与切开外侧关节囊;B:切断籽骨悬韧带的位置;C:切除跖骨头内侧骨赘;D紧缩缝合内侧关节囊


(2)关于术中软组织松解问题:近年来多主张采用不同的截骨术联合第一跖趾关节外侧软组织松解治疗拇外翻。术中可根据患者的第一跖趾关节外侧软组织挛缩的部位与程度的不同,分别在安全区内松解挛缩的外侧关节囊,或加内收肌,或加籽骨悬韧带甚至跖横韧带等。


2、Akin 手术

该术是通过近节趾骨近端闭合的楔形截骨矫正拇外翻(图 4)。该手术不但可以矫正HVAIPADASA 增大,还可同时矫正拇趾的旋转畸形,而且手术简单易行、疗效确切,因而受到国内外足踝外科医师的青睐。在近节趾骨近端的 Akin手术适用于矫正DASA增大的患者,远端的Akin手术则适用于IPA增大的拇外翻。临床上多与其他手术一起使用,如在纠正HVA 时,行软组织手术后若外拇翻矫正的不彻底,可加行近端的Akin截骨。跖趾关节有骨关节病与严重脱位者应视为手术禁忌。其原始用缝线固定截骨端的方法已基本淘汰,改为用螺钉或交叉克氏针固定。

图 4   Akin 手术示意图

注:A :骨赘切除,近节趾骨内侧闭合楔形截骨;B:截骨面两侧打孔丝线或钢丝固定


3、Reverdin- Green手术

Reverdin  手术通过在第一跖骨头颈交界处做楔形截骨(图5),纠正DMAA增大形成的拇外翻。由于截骨位于骨松质内,不但有利于截骨处愈合而且使矫形确切、手术简单疗效好,曾获得广泛应用。但临床中发现,在做横行截骨时不但易于损伤位于截骨处的籽骨,而且截骨面通过跖骨头籽骨关节术后易并发该关节的病变与疼痛。为此传统的Reverdin 截骨已被淘汰,改良为在跖骨头部的 “L”截骨,使截骨面避开了跖骨头籽骨关节面,畸形矫正后改为用克氏针固定,是当前单独矫正DMAA 增大最常用的术式。

图 5   Reverdin- Green 手术示意图

注:A :跖骨背侧观截骨;B:跖骨内侧观截骨;C:截骨对合后背侧观;D:克氏针固定后内侧观


4、Jawish 手术

该术在内侧楔骨上做底,在内侧的开放楔形截骨(图6),结合远端软组织手术治疗骨骺未闭合青少年IMA显著增大的拇外翻。其优点是术中在有效地矫正第一跖骨内翻、IMA增大的同时,因不必显露第一跖骨骨骺避免造成骨骺医源性损伤。术中若HVA矫正的不理想时可加做Akin手术。

图 6   Jawish 手术示意图

注:A 、B :截骨线设计;C:术后效果


5、纠正IMA增大常用的跖骨截骨术:包括跖骨近端、干部与远端截骨。


(1)跖骨远端的常用截骨术

1)Chevron 截骨:该术通过在跖骨头颈处从内侧向外侧做的 V 形截骨同时行远端软组织手术矫正 IMA 增大的拇外翻(图7)。由于手术截骨后断端稳定、矫形确切,疗效满意,又在跖骨颈的松质骨内截骨,有利截骨处愈合的优点,该术得到广泛应用。


一些学者进行了改良,于是国外把凡是在跖骨上给予 V 形截骨的术式均称为Chevron手术。该术适用于矫正 IMA ≤ 14°的拇外翻患者;术前1∶1 X 线片测量跖骨颈处横径≤1cm,及第一跖趾关节有骨关节炎与严重骨质疏松患者视为禁忌。该类术式有短缩跖骨平均2.02.5 mm的弊端。为克服这一缺点,截骨时在水平面上如果使截骨轴线从内斜向外侧远端,截骨移位后可延长跖骨。

图 7   Chevron 手术示意图

注:A :在跖骨头内侧水平向外做开口 60°“V”形截骨;B:将远端跖骨头向外侧推移   ~ 6  mmC:切除近侧多余骨质;D:使用克氏针固定截骨端


① Chevron-Youngwiek 改良术:适用于患者术前伴有第一跖骨抬高,发生第二或第二、三跖骨头下有转移性疼痛而无疼痛性胼胝的拇外翻患者。在完成 V 形截骨后,在近端截骨的背侧缘切去23mm 的一矩形骨块(图8)。然后外移截骨远端纠正IMA,截骨对合后可使跖骨头下沉,恢复第一跖骨头的负重。这样可以在一个部位截骨矫正两个病理变化。

图 8   Chevron-Youngwiek 改良术示意图

注:A:V 形截骨后再于近端背侧截去一矩形骨块;B:截骨对合后跖骨头下沉


② Chevron-Gerbert 良术:适用于患者术前伴有DMAA 增大者。术中在完成 V 形截骨后,再分别于近端截骨块之内侧的背侧与跖侧各截去一个基底在内侧、顶在外侧的楔形骨块(图9)。然后外移截骨远端对合截骨面后DMAA即可恢复正常。这样可以在一个部位截骨矫正IMADMAA增大的两个病理变化。

图 9   Chevron-Gerbert 改良术示意图

注:V 形截骨后再于近端的背侧与跖侧分别截去一个底在内侧、顶在外侧的楔形骨块


③ Chevron-Kalish 术是将 V 形截骨的顶点稍移向近端而加长了背侧臂(被称为 Long arm-chevrom)、的角度改为80°截骨(图10),以达到不但增加矫正 IMA 的能力,而且便于术后用2枚螺钉固定截骨端增加稳定性,适用于轻、中度 IMA 增大患者的矫形。

图 10  Chevron-Kalish 手术示意图


2)Mitchell 手术:手术在跖骨颈部骨松质内截骨,有截骨处愈合快、疗程短的优点。由于基本为横行截骨,截骨后断端间不但可以上下、左右移动,也易于旋转对合矫正跖骨的旋转畸形。所以在矫正外翻的同时,可以纠正术前有跖骨上抬(矫正方法:下移截骨远端)、下沉(矫正方法:上移截骨远端)及伴有拇趾旋转的畸形,在一个部位截骨可以矫正  4 个病理变化,这是其他术式所望尘莫及的。


该术式最大的缺点是术后造成第一跖骨的短缩,国外报道平均短缩6mm。为了防止发生转移性跖骨痛,对术前第一跖骨比第二跖骨短缩在4mm 以上者,应慎用或不用此术式。


外,原始用缝线固定截骨端的方法目前已被淘汰,改为克氏针或螺钉固定。又将横行截骨改良为自内侧近端斜向外侧远端的截骨,截骨后将远端推向外侧矫正IMA后有延长跖骨的作用,可部分减少截骨短缩的长度。若采用内侧宽外侧窄的梯形截骨可同时矫正DMAAIMA均增大的两个病理变化(图11)。

图 11   Mitchell 手术及其改良示意图

注:A :经典的 Mitchell 截骨方式(已淘汰);B: 改良后的截骨方式;C:改良后的固定(用克氏针或螺钉固定);D:采用内侧宽外侧窄的梯形截骨;E、D:的截骨对合截骨面后,显示同时矫正DMAA与IMA均增大的两个病理变化


3)小切口(微创)手术(图12):国内温氏小切口(微创)治疗拇外翻在国内已应用 20 余年。由于在颈部截骨,该术矫形能力、手术适用证等 Mitchell 截骨矫形相似。该治疗方法的要点有:①拇趾外侧的结构松解、第一跖骨头颈微创截骨手法整复畸形;②“裹帘外固定法(字绷带粘膏外固定);术后的中医康复;中医辩证治疗在围术期的应用。


该术具有手术创伤少、患者痛苦少、术后瘢痕小等优点。但术中使用磨钻截骨,由于国内器械精度的原因术后跖骨短缩明显,发生转移性跖骨痛的概率增加;此外术后有发生截骨处畸形愈合的风险。若开展此手术,术者应经严格培训、熟悉局部解剖,需要有开放截骨治疗拇外翻的经验和手法复位骨折的经验;截骨矫形固定后应行C型臂检查,协助达到理想的矫形效果。相对于切开直视截骨内固定矫形,术后早期应严格管理病患者,认真复诊及时处理问题,以防并发症的发生。

图 12   小切口(微创)手术示意图

注:A :切口;B:用磨钻磨掉骨赘;C:用磨钻截断跖骨;D:截骨后将远端外移矫正IMAEF:术后包扎固定


(2)跖骨干部截骨矫正 IMA

① Scarf 手术:是在第一跖骨干的矢状面做Z 形截骨结合远端软组织手术治疗拇外翻(图13)。远端向外摆动的角度较大,矫正IMA的能力很强,适用于中、重度拇外翻畸形矫正。截骨后使用2枚螺钉固定,稳定性较好,患者可早期下地活动与被动活动跖趾关节。但本手术是在跖骨干截骨,有术后骨愈合时间较跖骨近端与远端截骨的时间长和手术操作较为复杂的缺点。

图 13   Scarf 手术示意图

注:A :跖骨干 Z 形截骨;B:截骨后远端向外水平推移;C:螺钉固定;D:Scarf  各种截骨(1 为短 Z  形截骨,2 为中 Z 形截骨,3 为长 Z 形截骨)


术中截骨应延伸到干骺端以防沟槽效应,并尽量通过跖骨向外平移来矫正IMA 的增大。若采用以近侧截骨端为支点向外旋转的方式纠正畸形,有加大DMAA畸形的风险,因而常常需要同时在近节趾骨加Akin截骨术。为克服这一缺点,可进行改良,即在 Z 形截骨后,再于跖侧骨块的近端上行二次截骨,截去一个基底在内侧的楔形个块,在外移远端骨块矫正 IMA后,再向内侧旋转远端骨块,以防止DMAA的增大(图14)。如果仍不能满意的矫正,可加做Akin 手术。

图 14   Scarf 的改良示意图

注:A : 第 1  次 Z 形截骨;B: 在远端截骨块跖侧的近端截去一个底在内侧的楔形骨块;C:远端骨块的跖侧近端截去底在内侧的三角形骨块


其禁忌证包括:较严重的骨质疏松,第一跖骨有明显畸形与直径 <1 cm,有明显的内侧跖楔关节不稳定,伴有DMAA>10°,及第一跖趾关节有骨关节病者和骨骺未闭者。


② Wilson(改良 Ludloff)手术:是通过在跖骨干从跖骨近端背侧到跖骨远端跖侧做斜形截骨,结合远端软组织手术治疗拇外翻。由于在干部截骨矫正能力强,适用于矫正中、重度IMA 增大。其适用证与禁忌证同Scarf 手术。术中可通过调整截骨面的方向(从背内侧斜向跖外侧)使跖骨头降低,恢复拇趾负重能力,防止术后转移性跖骨痛,又不造成跖骨短缩为其优点;截骨后用2螺钉固定,患者可早期下地活动。


该手术缺点是在骨干部截骨手术创伤较大,骨愈合时间较长,其次是手术技巧较高、操作较复杂。为克服这些缺点 Wilson 做了改良,将截骨部位放在跖骨近侧的干骺端处,有利于截骨处的愈合。当前,原始Ludloff 术式已被 Wilson等的改良术式所代替(图15)。

图 15   Ludloff 手术示意图

注:A :切口与内侧骨赘切除范围;B:第一次截骨;C:第一枚螺钉;D:以第一枚螺钉为轴内旋远端矫正 IMAE固定第二枚螺钉;F:为  Wilson 改良的术式,在干骺端斜行截骨用 2枚螺钉固定


(3)跖骨基底截骨矫正 IMA

① Lapidus 手术:该手术结合远端Silver手术适用于 IMA>16°以上的重度拇外翻及内侧跖楔关节松弛不稳有症状的拇外翻患者。也适用于有症状的尤其合并跖楔关节有骨关节病的拇外翻。但不适用于合并有第一跖趾关节骨关节病和拇僵硬的患者,以及骨骺未闭合的青少年患者和既往有过拇趾籽骨痛的患者。慎用于专业运动员和舞蹈家。


术中在切除跖楔关节软骨面后进行对合固定时应注意:对跖楔关节松弛者,术中不但需要纠正第一跖骨内翻还要使跖骨根据术前的活动度适当跖屈以恢复跖骨负重的功能;若术前跖骨有旋转畸形,可施行反向旋转纠正术前的病理变化进行固定。


 IMA>20°的严重拇外翻,可在切除跖楔关节软骨面后,在跖骨基底处做一个底在外侧和跖侧的复合楔形截骨,可同时矫正两个病理变化;术后跖骨会有少许短缩,固定原则同上,但更应注意跖屈远端(图16)。临床上发现,术后截骨处愈合较跖骨基底截骨慢,术中应使用坚强的内固定,术后视骨愈合情况延长足非负重状态的时间。

图 16   Lapidus 手术示意图

注:A :在水平面作基底在外侧的楔形截骨;B:在矢状面作基底在跖侧的楔形截骨;C:螺钉固定(侧位观);D:螺钉固定(前后位观)


② Juvara 手术:该术结合远端软组织手术,适用于IMA大于16°以上的重度拇外翻的治疗。有较严重的骨质疏松,明显的内侧跖楔关节不稳及第一跖趾关节有骨关节病者被视为禁忌。Juvara截骨位于近侧干骺端内较长的斜形楔形截骨(图17)。该术具有在骨松质截骨,有利于截骨处愈合,和具有很强的矫正跖骨内翻畸形的能力等优点。由于采用2枚螺钉固定,可使患者早期下地活动和早期开始被动活动跖趾关节,避免术后发生拇僵硬等并发症。


Juvara 术式可造成跖骨少量短缩,可通过牵伸截骨远端延长跖骨克服这一缺点,但应避免远端抬高。手术缺点是要求有较高的手术技巧和准确性,尤其对同时行跖骨延长者手术难度较大。此外较其他手术比较,创伤较大,可改良其切口,不用一个连续的纵切口而分别在远端跖趾关节处与近侧跖骨干骺端处做两个小切口,以减少创伤。

图 17   Juvara 手术示意图

注:A:截骨;B:外移远端螺钉固定


6、治疗关节炎型拇外翻的术式

(1)Keller 手术:手术通过切除拇趾近节趾骨近端的 1/3 ~ 1/2 长度和第一跖骨内侧骨赘的方法治疗拇外翻,目的是减少跖骨头内凸的程度与解除疼痛。适用于有症状的第一 MPJ 骨性关节炎、创伤性关节炎及其他骨关节病的拇外翻患者;年龄较大或具有某些病变不适合做其他重建手术的拇外翻患者。此外,也可用于第一 MPJ 关节重建手术失败以及由于其活动受限而导致的趾间关节反复发作的皮肤溃疡等。


该手术的优点是手术简单、快捷易行,解除疼痛效果满意,对不能承受更多手术的患者突显其优越性。但部分患者行走时出现推进无力或连迦趾;有的发生仰趾或锤状趾畸形等。对年轻患者、术后活动较多,或术后对拇趾功能要求较高的患者以及神经肌肉病变引起的痉挛性拇外翻被为手术禁忌。根据 100 多年的临床应用人们发现该手术术后的并发症较多,近年来施行该术者越来越少。


(2)跖趾关节融合术:采用第一 MPJ 融合治疗拇外翻受到广泛的应用。该术适合于有症状的拇内、外翻,拇僵硬等患者伴有第一跖趾关节骨关节病、稳定期各种关节炎者及某些神经系统疾病使足部肌肉不平衡引起拇趾畸形的治疗。此外,也适应于HVAIMA严重增大及拇外翻矫形失败者。


该术的优点是能有效地解除MPJ疼痛,维持拇趾长度,稳定第一 MPJ,使拇保持较好地负重功能,减少转移性跖骨痛的发生。尤其适用于术后对负重行走功能有较多要求者。缺点是丧失了第一 MPJ 的活动度,患者可能受限于某种活动,术后需要较长时间的适应期,内固定螺钉、接骨板需要二次手术取出等。对于期望较高的患者,严重的骨质疏松,拇趾趾间关节已僵硬,老年不能长时间制动的患者不适于施行第一 MPJ 融合术。


手术中最应注意的问题是   MPJ 融合的位置(图18)。在矢状面上,相对于地面拇趾应背伸10°15°。一般第一跖骨和地面成15°角,因此近节趾骨与第一跖骨的成角应在25°~30°。背伸不够时,趾间关节发生退形性变的概率明显增加。对患肢合并跟腱挛缩者,应做跟腱延长。在水平面上,拇趾应有 10°15°的生理性外翻,对于类风湿关节炎和跖内收患者的拇外翻,拇翻的角度应大一些,可在20°30°之间,以适应外侧其他足趾的外翻。在冠状面上,拇趾应该没有旋转。

图 18   第一跖趾关节融合的位置

注:A:水平面上外展度数;B:冠状面上无旋转;C:失状面上背伸的度数;D趾相对地面的位置


(3)人工跖趾关节置换术:采用可屈曲双柄铰链式硅胶假体结合 Silver 手术治疗骨关节炎性拇翻,适用于年龄在55 岁以上、术后要求活动相对较少、IMA 轻度和部分中度增大,伴有第一  MPJ破坏性关节炎的拇外翻患者。施行人工跖趾关节置换后第一跖列在行走时的推动力不如 MPJ 融合者,因而术后对负重行走功能有较高要求者不应行人工跖趾关节置换。此外,严重的骨质疏松、MPJ 有急性炎症及有硅胶过敏史者应视为禁忌。


在过去的几十年临床中发现有硅胶假体松动、假体柄的末端碎裂、关节滑膜炎等并发症。近年来,国内又引进了金属第一跖趾关节半关节和全关节人工假体。但应用病例不多,还没有太多经验。


7、部分常用术式矫正效果(表 1)

表 1   部分常用术式矫正效果

 

术后康复

术后前 3 天。穿术后支具鞋,单纯拇外翻矫形者当天可下地如厕。患足做踝关节伸屈活动与直腿抬高活动 , 每天 ~ 次,每次 ~ 5  分钟。


后第 4 ~ 14 天。在疼痛允许的情况下,做拇趾主动背伸跖屈活动。如果内固定稳定,穿术后支具鞋尝试部分负重下地行走。如果内固定不稳定,不能下地负重。


术后第   3 ~ 周。重点进行第一跖趾关节活动度的康复练习。拆线时,在患者疼痛允许的情况下,医生一手拇示指握住患者跖骨头部,另一手示指握住患者近节趾骨基底部,被动背伸、跖屈活动患者的跖趾关节,以打消患者的顾虑,增加自主活动锻炼的积极性。


术后第 5 ~ 8周。若固定牢靠可做行走练习,逐渐参加各种活动。


常见手术并发症的原因及预防原则

1、跖趾关节活动受限

外翻术后跖趾关节活动受限较常见,以跖屈受限为主。


1)主要原因有:①在跖趾关节和(或)其附近的手术操作本身可造成术后关节活动功能减低;术后造成跖骨背伸,出现跖趾关节活动受限,重者可造成拇僵硬;③患者没有早期功能锻炼;术前关节有退变,合并全身疾病如糖尿病、类风湿关节炎等,其他如术后感染、瘢痕体质和跖骨头术后缺血坏死等。


(2)预防的原则:  ①术前应告诉患者术后有发生跖趾关节活动受限的风险。术中应仔细操作、施行坚强的固定,术后早期采取主动与被动相结合的方法进行功能锻炼;术中若无指征不可抬高第一跖骨,不可过多地重叠紧缩内侧关节囊,紧缩缝合后应检查关节的活动是否达到正常范围,否则应重新紧缩缝合;切口关闭前应彻底止血,术后应用冰敷 24 小时,可减少渗出与肿胀,有利于关节功能恢复。术后防止感染。


2、畸形矫正不足与复发

畸形纠正不足和畸形复发是医师在临床上行拇外翻手术早期常见的并发症。


1)原因如下:内侧序列极度不稳的拇外翻患者由于结构的缺陷,无论何种手术,术后都有复发的可能;内固定失效。如患者过早、过度下地活动,或因骨质疏松,术后螺钉固定发生松动,造成矫形位置丢失;术者对患者的病理改变了解的不完全或不准确,手术方式选择不当。


(2)预防的原则:①术者应掌握治疗拇外翻的基本理论知识,术前充分了解患者的病理变化,制定出彻底纠正这些病理变化的手术方案,并根据术中情况及时调整术式,以防术后复发;确掌握手术适用证,对严重骨质疏松者不选择钢板螺钉内固定;对一般骨质疏松患者,术中应检查螺钉固定是否牢靠,否则应及时增加克氏针固定,以防术后固定发生松动,导致矫形位置丢失畸形复发;术后使用绷带固定拇趾于正常的生理位置上,对手术结束时拇趾不能自行维持在矫正的位置者可行矫枉过正固定 2 周。


3、拇内翻

(1)并发拇内翻的原因:①拇外翻矫形术后拇趾外展、内收肌力失衡,造成外展力大于内收力所致;过多切除跖骨头内侧骨赘,造成拇趾向内侧脱位;单纯依靠紧缩内侧关节囊矫正翻畸形时,过度紧缩重叠缝合第一  MPJ 内侧关节囊;或为了达到畸形矫枉过正的目的,术后长期固定拇趾于过度内翻位;④行跖骨截骨矫正拇翻时,过度纠正 IMA,使其变成 甚至负数;术中切除腓侧籽骨并发胫侧籽骨连同拇趾向内侧脱位。


(2)预防原则:①术中截骨矫正 IMA 时,应保留正常生理性IMA,应避免过度矫正;切除跖骨头内侧骨突时要保留籽骨滑车的内侧壁,也应尽量避免切除跖骨头的腓侧籽骨;以防拇趾向内侧脱位并发拇内翻;术中防止过度紧缩内侧关节囊,造成内翻畸形;术后防止长期固定拇于内翻位,一般年轻患者固定4周以内,老年患2周左右。


4、第一跖骨头坏死

(1)发生原因:  ①医源性跖骨头缺血性坏死最常见于外伤、局部应力增加或跖骨远端截骨术后,因截骨本身就影响了跖骨头的血运,而发生跖骨头缺血坏死;②跖骨头外侧软组织的过度松解,也会影响或破坏了跖骨头的血供导致发生缺血性坏死。


(2)预防原则:①在行跖骨远端截骨治疗拇翻时,截骨与软组织松解的范围应局限在Jones 提出的截骨和外侧软组织松解的安全区域内,以防破坏跖骨头的血运;②使用微型摆锯截骨在穿透外侧骨皮质后防止穿透过多伤及第一跖背动脉。


5、术后转移性跖痛

拇外翻术后转移性跖骨痛是较为常见的并发症。


1其原因:术前患足已有横弓塌陷,导致第一 跖骨的背伸和外侧跖骨的转移性负重,就存在着极高的发生转移性跖骨痛的风险。拇外翻术后,由于局部的疼痛和截骨后其负重功能的大部丧失,患者使用足跟与外侧跖骨负重与行走,加重了外侧跖骨的负重,促使发生转移性跖骨痛;跖骨的长度较术前显著短缩或发生背伸,是造成转移性跖骨痛的常见原因。术中截骨矫形后若造成跖骨显著短缩,又未采取远端跖骨屈曲固定,可造成外侧跖骨转移性负重而发生跖痛症。此外,跖骨发生背伸拇趾的负重能力减低,外侧跖骨负重增加,也可导致转移性跖骨痛。


2)预防原则:凡术前评估有跖骨背伸者,术中应同时增加跖屈远端的截骨操作,或跖屈远端后进行固定;对进行跖骨截骨尤其基底截骨矫形者,应予以坚强的内固定及术后避免过早完全负重;③术中应避免造成跖骨过度短缩和(或)不同时适当跖屈跖骨远端后进行固定。


参考文献:略。


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