早读 | 2017版-拇外翻诊疗专家共识(完整版)

好医术2019-07-07 03:04:45

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近年来,随着我国人民生活水平的不断提高与生活方式的改变,拇外翻的发病也日渐增多。拇外翻在治疗上极具挑战性。随着拇外翻的治疗向全国普及,也出现了不少问题。


为使广大同仁们更好地治疗拇外翻,避免并发症的发生、获得满意的疗效,中华医学会骨科学分会足踝外科学组与中国医师协会骨科医师分会足踝外科工作委员会特邀请国内知名专家与部分常年在临床第一线工作、对拇外翻的治疗积累了多年经验的专家,经过反复的讨论修改,撰写成我国首部《拇外翻诊疗专家共识》。供骨科,尤其是足踝外科同仁们参考。


本“共识”不具法律效力,不能用作解决医疗纠纷的法律依据。随着研究的深入与临床经验的积累,本共识将不断修订完善。


定义

拇外翻是指拇趾在第一跖趾关节处向外偏斜超过正常生理范围的一种前足畸形。俗称为“大脚骨”。拇外翻是一种复杂的涉及多种病理变化的前足畸形。


拇外翻的英文名称是   Hallux  Valgus 或 Hallux Abductus Valgus,国外文献中我们还常看到另一个称谓“Bunion”囊肿)。意旨第一跖趾关节内侧突出隆起的外形,其概念更为广义。


发病原因

拇外翻的发病与多种因素有关。遗传是拇外翻发病的重要因素,50%以上有阳性家族史。穿鞋,尤其是穿过于窄小、高跟的鞋是引起成人拇外翻的重要外部原因。足结构异常的因素也不能忽视:如跖趾关节形态又圆又小;第一跖骨头关节面向外侧偏移;第一跖骨内收等是发生拇外翻的因素。


其他原因:如第一跖趾关节类风湿关节炎、痛风等,第一跖趾关节及其附近跖骨、趾骨的畸形愈合,第二趾切除后,神经肌肉性病变致肌力不平衡等也是发病因素。也有学者认为平足和内侧跖楔关节不稳定与拇外翻的发生有关。


病理变化

随着拇外翻的发展,第一跖骨内收,跖骨头向内移位,而籽骨在其包围的肌腱、韧带牵拉下维持原位,使其相对于跖骨头向外发生移位。跖骨头跖侧骨嵴被磨平,籽骨失去跖趾关节在伸屈运动中的滑车作用,籽骨的外移将会牵拉拇趾近节趾骨发生旋转。拇展肌腱被拉长并移位于拇趾的跖侧,而拇长伸、屈肌腱产生弓弦样作用牵拉拇趾使外翻进一步加重,使内侧关节囊和侧副韧带被牵拉变长。跖骨头向内侧突出与外侧鞋面的摩擦形成拇囊,甚至局部红肿形成拇囊炎与胼胝体。拇内侧皮神经在压力和摩擦下可发生神经炎,引发疼痛和拇趾的感觉异常。第一跖趾关节外侧关节囊和韧带等结构挛缩。


拇外翻后,若足负重时第一跖骨背伸过度,第一跖骨负重压力减少,第二、三跖骨头负重压力增加,原来的负重横弓塌陷甚至消失,可出现第二和(或)第三跖骨头下疼痛与胼胝。严重的拇外翻对第二趾产生挤压,可引起第二趾的锤状趾、交叉趾等畸形。


临床表现

拇外翻的主要临床表现为拇趾向外偏斜。第一跖头向内侧隆起,有时表现为隆起的局部红肿,此时称为拇囊炎,部分患者拇趾可有旋转畸形。严重者拇趾挤压外侧足趾和(或)引起锤状趾、交叉趾等畸形。拇外翻后,足的形态发生改变,患者不易选择到一双合适的鞋。患者可有拇趾跖趾关节内侧或伴有跖侧疼痛,疼痛与畸形的严重程度不完全一致,也有部分患者无疼痛症状。久之可引起外侧足趾锤状趾等畸形与跖侧疼痛,产生胼胝等症状。

诊断

根据临床表现即可作出诊断,但为了制订合理的治疗方案、获得理想治疗的效果,需要了解患者的各种病理改变,全面评估患者的各种情况。


1、病史采集

应细致询问病史,包括拇趾外翻畸形和拇囊形成的时间,发展过程;对其他足趾的影响;以前外科治疗与术后变化;既往有无创伤与全身性疾病;家庭成员有无拇外翻史;神经精神状况:如有无神经衰弱、多疑、焦虑、抑郁等。要特别注意了解患者对治疗的期望,包括减少疼痛与增大活动量。拇外翻术后有些活动会受到限制,如长跑、过强的旋转运动与芭蕾舞等。应提前告知患者。


2、体格检查

应分别在坐位与站立位对前足与后足进行全面的检查。


(1)观察拇外翻的程度、有无拇囊炎与疼痛、周围有无压痛与胼胝;籽骨有无压痛与程度。评价第一跖趾关节有无僵硬与关节疾病。观察拇趾有无旋转及程度。


(2)检查第一跖楔关节活动度:建议采用Morton 检查法,正常第一跖骨头可向背侧移位小 5 mm,而松弛的患者背侧移位可大于 9 mm,或第一跖骨头向背侧移位至外侧各跖骨轴线水平以上时,被认为是活动过度。


(3)通过胫后、足背动脉搏动与足趾的毛细血管再充盈的检查,评估足的血运状况。对有拇趾麻木或疼痛者,应进行神经系统检查,有无皮神经诱发性疼痛等。


(4)其他检查,包括对第二~五趾有无锤状趾等畸形、跖趾关节不稳定或脱位,及跖骨头下