U型骶骨骨折的治疗进展

骨关节空间2018-10-05 11:54:23


本文原载于《 中华创伤骨科杂志》2015年第3


U型骶骨骨折是一种特殊类型的骶骨骨折,通常指骶骨双侧纵行骨折合并横行骨折,发生机制多为自杀性跳楼骨折,又称“自杀性骨折”。重度脊柱轴向负荷导致髂骨翼和骶骨之间垂直、双边的椎间孔骨折,骶骨呈现旋转不稳定;加上横行骨折,骨折线多位于S1S2水平[1],出现脊柱骨盆不稳定或腰椎骨盆断裂。U型骶骨骨折多发生于严重的复合伤,此型骨折虽然发生率较低,容易被漏诊,而且合并神经损伤的发生率很高。

由于此型骨折在临床不多见,处理方式也较为棘手,早期多为保守治疗,近年来的外科治疗方式仍存在较大争议,本文结合文献复习对U型骶骨骨折诊治的新进展进行综述,旨在探讨U型骶骨骨折的最新外科治疗方式,及其发生机制、临床评估及并发症等。

一、U型骶骨骨折的分型

Denjs按照解剖部位将骶骨分为3区,并以此将骶骨骨折分为3型,Denis I型:骨折线通过骶骨翼,不累及骶孔及骶管;Ⅱ型:骨折累及一个或数个骶孔,可累及骶骨翼,但不累及骶管;Ⅲ型:骨折通过骶管,可累及骶骨翼骶孔,横形骨折亦属于该型。1984Roy-Camille等将DenisⅢ型骨折分为3种亚型,也适用于U型骶骨骨折分型,I(a)为无明显移位骨折,仅表现为轻度成角畸形;Ⅱ型(b)为部分移位骨折,其近折端向后移位伴成角畸形;Ⅲ型(c)为完全移位骨折,其近折端位于远折端前方。Strange-VognsenLebech在此基础上修改,进一步定义Ⅳ型:脊柱轴向暴力所致的Si节段性爆裂骨折。Denis分型未对U型骨折进行描述,而Roy-Camille等的进一步分型只分析横行骨折,未强调双侧纵行骨折。按照骨折形状分型,HY型骨折均可视为U型骶骨骨折的变异类型。

二、U型骶骨骨折的临床评估

骶骨骨折中横行骨折的发生率占不到5%U型骶骨骨折发病率更低,约占骶骨骨折的2. 9%,影像学上也不易发现,超过95%U型骶骨骨折患者都是多发伤,合并有骨盆环损伤、脊柱损伤、四肢骨折等等,初诊时医生容易忽略骶骨部位的骨折,导致漏诊或延迟诊断。U型骶骨骨折是极不稳定的骨折,若得不到及时的诊断和治疗,则会导致畸形愈合、畸形进一步加重和持续的骶尾部疼痛。为避免漏诊、及时治疗,详细的临床评估极为重要,包括体格检查、神经功能评估、影像学评估。

(一) 查体及神经功能评估

当患者有高处坠落伤、车祸挤压伤或爆炸伤等病史,怀疑有骶骨骨折时,或部分U型骶骨骨折患者会诉骶尾部疼痛及畸形不适,此时医生除判断其他部位损伤外,还要高度怀疑骶骨骨折。医生要遵循“创伤高级生命支持(ATLS)”指南仔细检查骨盆软组织和骨骼肌肉系统,可以通过轻柔地转动两侧髂骨翼来评估骨盆环的稳定性。骶尾部骨折多表现为骶尾部可触及“阶梯征”、骨摩擦音、骨性突起和软组织擦伤、压痛、肿胀,或伴有骨盆周围软组织的损伤。皮下脱套伤也比较常见,常表现为皮下大量积液或皮肤大面积瘀斑,这不仅会增加感染的发生率,而且手术应避免跨此区域。直肠、肛门及生殖器的检查也非常重要,这可以评估潜在的开放性骨折。如果有直肠或阴道开放性损伤,则需行急诊清创术。

U型骶骨骨折属于脊柱骨盆不稳定型骨折,损伤部位靠近腰骶神经根,有文献报道94%的患者有不I司形式的神经功能障碍,其中44%的患者有膀胱功能障碍和性功能障碍或性感觉迟钝。神经功能障碍还可为单根或多根的神经根功能障碍或马尾综合征,表现为鞍区麻木、直肠活动减弱、肛门括约肌松弛、提肛反射消失。骶骨上段的横行骨折多发生神经损伤,有文献报道11例下段横行骨折患者中仅1例有神经损伤。S1以下的神经损伤时,下肢运动功能仍正常,因此低位骶神经根损伤不能依靠检查下肢力量来判断,草率的骨骼检查容易漏诊S1以下的神经功能损伤。当合并有S1及以上神经根损伤或脊髓损伤时,也可出现马尾综合征、大小便失禁、鞍区麻木或下肢运动感觉障碍,故低位骶神经损伤容易被忽略。另外,大多U型骶骨骨折发生于全身多发伤,急诊期常无法行神经功能评价,若在术前仍未及时做好神经功能评估,那么术后若发现神经功能损伤,术者则无法判断该损伤是受伤当时发生的还是医源性的。因此。一旦病情稳定,则需进行详细的神经功能评估。将骶神经损害分为4级:I级,表现为无明显神经损伤;Ⅱ级,仅有感觉异常;Ⅲ级,表现为运动障碍;Ⅳ级,则出现直肠和(或)膀胱括约肌功能损害。有学者主张多次反复行神经功能检查,并把神经功能呈进行性损伤作为骶神经根减压术的可靠指征。

(二) 影像学评估

“创伤高级生命支持(ATLS)”指南对怀疑骶骨骨折的患者建议行骨盆前后位X线片筛查,但因骶骨前倾角和骶骨前方肠气的干扰,骨盆平片对骶骨骨折的诊断并不理想,尤其难以发现U型骶骨骨折中的横行骨折线。有经验的医生在骨盆AP片上仍可见一些重要征象:Ls横突骨折、经双侧骶孔的骨折线、经骶骨翼的骨折、双侧骶孔排列关系异常、骶孔轮廓消失,此外骶骨上方出现“阶梯征(stepladdersign)”,通常是骨折移位或骶孔轮廓异常的重要标志之一。进一步行骨盆人口位和出口位X线检查可提高诊断率,骨盆人口位上观察骶骨翼,S1椎体上缘和骶管结构的形态改变及骨折特征,绝大多数U型骶骨骨折存在矛盾影像,骨盆出口位X线片能清晰地显示双侧骶孔结构。骶骨侧位X线片也极为必要,可观察骨折处的成角畸形和移位,对判断横行骨折较容易。

CT断层扫描能较好地显示骶骨骨折部位、损伤类型、椎管形态、骨折块移位程度及神经根受压情况,可明显减少U型骶骨骨折的误诊。CT矢状位上:容易观察骶骨后凸畸形和测量前后方向上移位,典型表现是骨折头端向尾端压缩,CT矢状位也是Roy-Camille分型的重要依据。CT冠状位上:通过测量骶骨上方皮质骨边缘的直线距离判断骶骨垂直方向上的移位,观察骨折碎片对骶神经孔的占位情况,以指导是否进行神经根减压,还可进一步区别“H”、“T”、“Y”形等其他变异的U型骶骨骨折。CT轴位像清晰显示骶管,测量骶骨椎板前缘与侧块后方之间损伤最严重处的分离间隙,判断骶管内的骨折碎片占位情况。CT三维成像是诊断U型骶骨骨折的重要手段,能立体显示骨折特征,有利于对骨折类型的理解和术前准备,可完全取代骨盆入口位和骨盆出口位X线片。因此,CT检查对这种不常见的骨折极为重要,有学者[16]甚至建议使用5mm或更薄的断层扫描,以提高图像的清晰度。

CT影像的不足之处是无法将腰骶丛、坐骨神经与周围的软组织区分开来,往往只能通过骨性占位及骶管和骶孔的径线来推测神经受压情况。而MRI则可以显示骶神经周围的解剖和损伤程度,但在文献中不被着重强调。其中垂直冠状位和水平轴位像能较好地显示L4-5神经根、腰骶干、坐骨神经近端及部分骶丛结构;骶骨长轴冠状位扫描可用于观察Sl-4神经根及骶孔周围损伤。MRI还可以辅助判断骨盆后环韧带完整性的情况。

三、U型骶骨骨折的治疗方式

(一)保守治疗

保守治疗包括卧床骨牵引、石膏或支具等外固定辅助矫正等,多数患者需要卧床休息8~ 12周才能功能锻炼。保守治疗的适应证很狭窄,Denis17认为对于无明显移位的且无明显神经损伤的骶骨I型骨折可行保守治疗。2012Lehman等提供一种决定手术或非于术的方式,首先如果患者不能耐受于术或不可避免地要卧床3个月,则考虑保守治疗;其次,如果骶骨后凸cobb角小于20。,则畸形进一步恶化的趋势可能性小,不会导致脊柱骨盆进一步不稳定,则选择保守治疗。依据狭窄的非手术指征,多数患者需要手术治疗。V accaro等指出骶骨骨折出现局部软组织严重损伤、神经功能不全伴明确骨块压迫及腰骶部韧带广泛撕裂等,是非手术的主要禁忌证。近年来,许多研究者认为手术干预优于非手术治疗,手术内固定保证患者早期完全负重和功能锻炼,避免长期卧床带来的一系列并发症,若采取保守治疗,患者除了不能早期锻炼,骶尾部畸形和慢性疼痛还会进一步恶化。骶骨骨折移位超过1 cm即可认为不稳定型骨折,需要手术干预,日前治疗U型骶骨骨折的手术方式主要有骶髂螺钉固定、腰椎一骨盆固定、经皮骶髂螺钉固定和骶管减压术,由于U型骶骨骨折发病率很低,目前还没有足够的循证医学证据支持哪种手术方式对患者更有利。

(二)手术复位

须明确U型骶骨骨折的移位相当于两个面间的相对移位,设计两个面垂直于水平方向的平行移位,还涉及两个面在矢状面、冠状面及水平面上的成角。骨折近端(腰椎连同骶骨上段中央块)向前或向后陷入骨盆,存在后凸畸形、轴向的旋转和骨折断端呈阶梯状的绞锁,且腰大肌力量和重力影响会加重骨折远端(骶骨外侧块连同髂骨)相对于骨折近端的成角。采用腰椎骨盆固定术对复位相关步骤建议如下:垂直移位的复位需将连接棒“八”字放置,拧紧椎体螺钉的链接尾帽,纵向撑开复位;骨折远端被纵向复位后,多位于骶骨中央块的偏前或偏后,此时,通过旋转带有“L”形的连接棒,加上对中央骶骨块辅助翘拨,即可完成对外侧骶骨前后移位的复位;若存在水平面成角,schantz钉可沿纵向的连接棒做旋转运动,并可同定。因此当schantz钉位于移位侧髂骨内时,水平旋转schantz钉,则髂骨和外侧骶骨块在水平面的旋转即得到解决。冠状位的成角可以通过横连杆和植骨调整。也有学者建议利用股骨向下牵引力量复位。确定骨折区复位质量:①术中利用骨盆正位、骨盆出口位和骨盆入口位X线判断骶骨水平移位和成角畸形等的复位情况;②直视或用手触摸骶骨下缘骨折部位。

(三) 腰椎骨盆固定术

腰椎骨盆固定术又称髂腰固定术或经后路钉棒系统同定,是三角同定术的延伸,用双侧的椎弓根螺钉与髂骨螺钉通过折弯的棒相连,然后在两侧弯棒间予以横杆连接,具有复位和固定的双重作用。建议近端椎弓根钉固定2个节段,即LsS1L4~LsSchwend[23]研究表明髂后上棘下2 cm至髂前下棘存在以隐形的柱状结构,可置人加长加粗的schantz螺钉,其生物力学强度由于普通髂骨固定钉。Schild-hauer等认为,每侧髂骨置人1~2schantz钉,第1根进钉点于髂后上棘下2 cm髂骨内外板之问,指向髂前下棘,第2根位于第1根头侧,与第1根平行或仍指向髂前下棘。不能避免钉尾口能过度突出而压迫皮肤,需适当去除髂后上下棘的骨质,以埋入schantz钉尾部。这种内固定优势在于:①粗长的schantz螺钉可以提供更强的双侧皮质把持力,克服脊柱部分的长力矩,且在复位中有操纵杆(joystick)的功能[23];②长髂骨螺钉可以在腰骶关节轴心前提供支撑点,与纵行的棒相连,抵抗骶骨骨折的屈曲力量,既可在术中进行复位,又可形成纵向稳定;③腰椎螺钉一双侧的棒一横连杆一髂骨长螺钉形成二角形固定,即所谓的“角稳定符合体结构”,抗剪切强度明显增强;④有利于神经根充分减压;⑤利用此系统复位过程,是对损伤机制及骨折移位的反向模拟过程,符合生物力学原理;该系统中横连杆和髂骨螺钉的应用可提供水平的和防旋转的固定,抵抗骨盆或骨盆后环的侧方分离力。腰椎骨盆固定术占有明显优势,Konig等复习63U型骶骨骨折发现,32(50.8%)采用腰椎骨盆固定术或三角固定术(类似腰椎骨盆固定),其中20(31.7%)行神经根减压,21(33. 30/0)采用经皮骶髂螺钉固定,4(6.3%)采用骶髂螺钉结合钢板固定。该固定术不足之处为:手术创伤相对较大,髂骨螺钉钉尾压迫皮肤,出血量大,腰部活动度明显受限。

(四) 微创经皮骶髂螺钉固定

微创经皮骶髂螺钉固定主要用于治疗骶骨I、Ⅱ区的纵行骨折或U型骶骨骨折,应用长螺钉单边或双边1~2枚同定才足够的稳定,手术成功关键在于骨折的解剖复位,如复位不佳,则螺钉可能误入骶管,或过度加压导致医源性神经损害。微创技术相对于开放复位优点在于:减少术中术后失血量和手术时间,降低术后手术切口感染率和伤口延迟愈合率,操作得当则医源性的损伤更小。Ruatti等详细报告了经皮骶髂螺钉固定复位术:先依据骨折情况进行详细评估,行双侧股骨髁上牵引,患者取rlrendelenburg仰卧位,在腰骶关节处放置一较厚的垫子,使腰骶关节向前突起,起到复位骶骨后凸畸形的力量。快速有力的向足端牵引两侧股骨髁上牵引,两位助手在腋下行向头端的反作用力,每侧股骨髁上牵引力量需要达到患者体质量的15%,以此达到复位效果。复位的质量靠术中骶尾部侧位X线片评估,最理想的骶髂螺钉需要垂直于骨折以防止骨折近端旋转不稳。患者术后第1天即可取450半卧位,术后45 d可负重功能锻炼。Nork等应用经皮骶髂螺钉内固定治疗13U型骶骨骨折的效果满意,术后仅1例出现松动。需要行神经减压术的患者可同骶髂螺钉固定一期手术、或固定术后根据情况二期手术。微创手术适应证毕竟较狭窄,且骶髂螺钉只能提供一定程度上的同定强度,而开放复位髂腰内固定仍是最有效的固定脊柱骨盆分离的手术方式。

(五) 神经减压术

文献[17]报道神经根减压与否仍存在较大争议。解剖上,骶孔呈前大后小的“喇叭”样,S1S2神经根仅占相应骶孔的1/4~1/3,故较小的骶孔压缩变形不易产生神经损伤,但当S1S2骶孔压缩50%尤其是75%以上时,易产生不可逆的神经损伤,建议一期行神经减压术。Schildhauer等曾报告19例合并部分或完全神经损伤的U型骶骨骨折患者均行神经减压术,术后83%的神经功能有恢复迹象,其中合并部分神经损伤的患者得到完全的神经功能恢复,而合并完全骶神经损伤患者近47%获得完全恢复。Ayoub也报告减压术后有96.5%患者获得神经功能恢复。Sullivan等认为除非有急性的神经功能损害,否则无需减压,另外,复位时骶骨屈或伸对骶管有压迫或扩大作用,于术复位也许对神经有进一步损害。多数文献认为只要神经功能异常,则均需要减压术。减压的时机仍然没有标准,文献报道减压时间从伤后222 d不等。有学者认为早期神经减压及坚强固定可为神经功能恢复提供良好环境,神经损伤程度与预后明显相关。也有学者认为减压效果不确切,或减压时机与神经功能恢复无明显关系。如果神经连续性存在,则减压效果好。目前主要的骶神经减压方法有椎板切除神经减压松解和骶神经管、骶前孔扩大神经减压术、骨折缝神经减压、甚至马尾神经吻合。但需要注意,复位及固定可能对神经造成进一步损害,术中出血不易控制,可行球囊导管腹主动脉阻断,以控制出血。综上,我们认为,凡有以下情况则需行一期神经减压术:①查体发现有神经功能部分或缺失的典型临床表现;②影像学上明确有神经压迫、粘连,通道狭窄;③骶神经有进行性加重倾向患者;④非手术治疗或仅复位内固定术后神经功能恢复不理想。另外,对陈旧性骶骨骨折,但神经功能明显受累者,仍有减压指征。

(六) U型骶骨骨折手术适应证及治疗进展

由于U型骶骨骨折不多见,治疗上仍缺少大宗病例的前瞻性研究.因此,手术适应证和手术方式的选择大多取决于术者的经验;U型骶骨骨折手术难度大、失血量多,其手术效果与术者手术技巧密切相关。对U型骶骨骨折内固定适应证应该把握以下3条:①骶骨骨折移位超过1 cm,需早期手术干预;②早期神经功能评估发现任何程度的神经功能缺失都是减压的重要指征;③影像学上可见神经根或骶管占位。生命体征不稳定和腰骶部软组织条件差患者应视为早期手术禁忌证。腰盆固定方式较其他固定方式稳定性更好,且有复位的作用,适用于大多数U型骶骨骨折患者,尤其是骨折移位严重且神经占位明显患者。经皮骶髂固定术复位效应和内固定稳定性均较差,仅适用于S3及以下横行骨折且纵行骨折移位不明显者,否则需要开放复位内固定。

四、U型骶骨骨折的并发症及预后

U型骶骨骨折的并发症主要在于以下几个方面:①伤LI并发症:骶骨骨折多为高能量损伤,腰骶部软组织多损伤严重,骶骨表面肌肉覆盖少,术后容易并发局部皮缘坏死,伤口容易渗液甚至感染,总发生率高达25% ,建议尽量避免此区使用电刀。②腰骶部疼痛:有文献报道称骨折残存移位超过25px时,伤后5年骨盆源性的下腰痛几率超过70%,主要诱因为骨盆后环畸形和腰骶部结合部的损伤。③髂骨螺钉帽突出导致局部疼痛或皮肤坏死、感染,文献报道在靠近进针点周围咬出部分髂骨,形成凹槽,可避免并发症。④内固定物脱出或失败,Koenig[35]报告32例髂腰固定和21例经皮骶髂固定术中分别发生1例和2例内固定失败或脱出。⑤其他:骨折畸形愈合多发生于漏诊、误诊或术中复位不佳患者,Totterman报告不稳定型骶骨骨折术后性功能能障碍占29%

由于合并伤存在发病率低,U型骶骨骨折的临床预后目前尚难估计,临床效果主要从神经功能恢复、影像学上的愈合和患者症状缓解等方面人手。Konig等文献复习43U型骶骨骨折合并神经损伤患者资料,20(46.5%)神经功能完全恢复,14(32.6%)部分恢复,仍有21. 9%无恢复迹象。Gribnau等采用EuroQoL-6D评价U型骶骨骨折术后患者,发现影响患者健康状况的主要是疼痛、情绪紊乱和活动障碍,由于大多数患者是自杀性的高处坠落伤,因此对患者精神情绪的安慰治疗不容忽视。

参考文献(略)

(收稿日期:2014-08-12

(本文编辑:张宁)



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