第一跖趾关节融合指征及相关技术探讨 | 学组专辑

DrWork足踝工坊2021-11-21 16:11:39

各位工友,大家好!本轮的学组专辑是由【足踝工坊】与山东省足踝医学界合作推出的。本轮我们关注的是“拇外翻”这一领域的知识,希望通过分享能给大家带来帮助。


今天由来自济宁医学院附属医院足踝外科的韩清銮主任为大家主讲“第一跖趾关节融合指征及相关技术探讨”。


本文主要结合《曼氏足踝外科学》(第9版)等文献书籍,对第一跖趾关节融合相关的知识和技术进行综述、分析、探讨,进行融合术病例的展示并进行要点总结。



一、概述

1852年,Broca医生和之后的Clutton医生最早报道了第一跖趾关节融合治疗严重拇外翻。


1.融合术原理

● 维持第一跖骨的长度及第一跖列的稳定性,从而使拇趾能够承担更多的负重。


2.适应证

● 拇外翻角大于50度的严重拇外翻畸形;

● 类风湿性关节炎合并拇外翻,晚期拇强直; 

● 原发性或创伤性跖趾关节炎;

● 脑血管意外或脑外伤后的拇外翻畸形或者有脑瘫潜在诊断的病人; 

● 拇趾有明显背伸受限和疼痛,影响行走功能者; 

● 还可用作拇外翻术后畸形复发需要翻修或感染的病例。


3.禁忌证

绝对禁忌证较少,相对禁忌证包括:

● 若有趾骨间关节骨性关节炎和足部失去感觉则为禁忌;

● 另外下肢有闭塞性脉管炎和广泛性动脉硬化的患者,应高度警惕术后切缘不愈合甚至坏死的可能;

● 另一相对禁忌证是某些病人会因为跖趾关节活动度的丧失而受到很大困扰,术前需要反复沟通,让患者有一个充分的思想准备。



二、手术要点

跖趾关节融合术能较好矫正畸形、解除疼痛,拇趾不短缩,疗效可靠,患者多感满意。其缺点会遗留一些活动限制,有碍参加某些文体活动,术前要解释清楚。


1.融合位置

● 跖趾关节融合的位置应按性别和穿鞋的习惯而定,一般拇趾外翻10~15度,背伸15~20度较适宜,术中纠正拇趾的旋转至中立位。

● 喜穿中跟鞋女性,可背伸20度;长期穿高跟鞋者,背伸30~40度;建议背伸角度最多20~25度。限制鞋跟高度为38mm。


2.技术步骤

● 合理选择手术入路,完善的关节面处理以及融合时的坚强内固定。 

● 中心环节是凹凸对称关节面的塑形,以便术者方便的调整跖骨和趾骨以达到理想的外翻、背伸和旋转的角度。


3.内固定方式

● 背侧接骨板,加压螺钉,克氏针或骨片钉固定以及上述方式的混合固定等等; 

● 对于类风湿性关节炎伴有骨质疏松的患者,可能无法使用钛板-螺钉固定的方法,建议使用有螺纹的斯氏针(骨片钉)固定。

● 坚强内固定的最大优点是允许患者术后穿前足免负荷鞋下地保护性行走,而不需要采用行走管型石膏。对于高龄患者,尤其是伴有类风湿性关节炎的患者,术后能不打石膏行走是极其重要的。


4.治疗效果

● 融合率取决于手术步骤、内固定方法以及术前诊断。大多数患者10~12周可达到跖趾关节融合。文献中成功融合的概率在77%~100%之间,平均为90%。文献报道跖趾关节融合术后患者满意率在78%到93%之间。 

● 文献显示,跖趾关节融合术后发生趾间关节退变性关节炎的概率在6%~33%之间。需要注意跖趾关节融合术后跖楔关节退变的发生,目前尚未有退变概率的详细统计。 

● 跖趾关节融合术后的主要并发症有不愈合、畸形愈合以及拇趾间关节退行性关节病。另外,皮缘愈合不良,融合关节跖底疼痛也有发生。



三、手术方式简介
1.Mckeever手术方法

● 做第1跖趾关节内侧纵行皮肤切口,起自趾近节中部,向后延伸,止于第1跖骨干中远1/3交界处。切开关节囊和骨膜,显露出近节趾骨近侧1/2和第1跖骨远侧1/2。将近节趾骨近端和第1跖骨远端向内侧脱位。用骨刀将跖骨远端修整成锥形,骨端直径约为1cm。用手钻在近节趾骨基底部钻孔,深约1cm,将孔扩大使其适合跖骨远端插入。 

● 将经过修整的跖骨远端插入近节趾骨基底部骨孔内,保持跖趾关节于背伸15°~25°位置,先用手钻从近节趾骨远端跖侧面向近侧钻孔,经过趾骨近端、跖骨远端进入跖骨髓腔,然后用1枚长达跖骨近端的螺钉固定。



● 术中注意点:修整跖骨远端和近节趾骨基底的骨洞要互相适应,使嵌入后能紧密接触。同时,必须注意跖趾关节的固定位置,一般认为男性固定在背伸15°~20°,女性固定在背伸15°~25°比较适宜,并应用螺钉做牢固固定。

● 术后处理:术后用“人”字形弹力绷带包扎固定,患肢抬高,术后3~4d可下地行走,但不负重。6周后可负重行走。关节融合牢固后将螺丝钉去除。

● 术后并发症:主要并发症是固定跖趾关节的位置不合适,以致影响拇趾的外形和功能。因骨端接触紧密,加上螺钉固定牢固,关节不融合机会很少。 


2.动力阴阳锉处理跖趾骨关节面

● 使用动力杯状阴阳锉制备凹凸对称的关节面,可以使术者更容易的摆放或调整跖趾关节面位置以利于融合。 

● 首先行关节内外侧软组织松解暴露跖骨远端和近节趾骨近端关节面,小的矢状锯切除内侧骨突。

● 将1.5mm的克氏针打入第一跖骨头,选择与跖骨头相应的阴骨锉打磨跖骨头及其干骺端,骨锉选择从小到大,使其关节面区域形成一个凸起的杯状面,之后去掉克氏针。同样选择样阳骨锉处理趾骨近端关节面,使其关节面区域形成一个凹陷的杯状面,之后去掉克氏针。

● 术中注意:使用阴阳骨锉处理关节面一定要选择从小到大,逐渐磨削。用力要适当,特别是对于骨质疏松的患者,避免用力过大或者骨锉不适应,造成趾骨基底或者跖骨头爆裂、粉碎。

● 通过改变拇趾的位置来调整各维度的对线,消除旋转,交叉克氏针暂时固定,之后再坚强内固定。




四、病例展示
1.病例一

● 该病例为螺钉固定的病例


术前


术后


2.病例二

● 该病例为骨质疏松、采用克氏针固定的病例


术前


术后


3.病例三

● 该病例为类风湿关节炎



术前


术中


术后


术后4月



五、总结

1.跖趾关节融合术一般有几种方法:

● 原关节原位融合:即仅将关节远、近端关节面软骨祛除,使远、近端关节面以球窝相对,进行融合。术中可先用刀片或微型磨钻分别切削磨除跖骨头和近节趾骨近端关节面上的软骨,使露出的软骨下骨;并修整使跖骨头相适应的凹形。用1.5mm直径克氏针在两侧关节面上分别打多个孔使有髓腔的血液流出,也可用骨钻向髓腔内钻孔以促使关节面融合。

● 截骨融合:如果在融合时需要短缩拇趾(如对类风湿关节炎施行前足再造时),则需要施行截骨融合。用骨刀或微型摆锯截骨。根据术前设计的跖趾关节所要融合的位置,在跖骨头和近节趾骨基底作楔行或横行截骨。操作时应固定拇趾,垂直于骨干纵轴截骨,然后用螺钉固定。 

● 植骨融合:以往手术失败后行返修手术者,拇趾常短缩需要植骨融合。在切除关节软骨面,修整近节趾骨基底和跖骨头两边骨面后,根据需要的长度,在髂骨或跟骨切取合适大小的骨块置于跖趾关节间。然后用钢板螺钉融合。


2.融合的位置是影响术后疗效最重要的因素,手术成败的关键是融合的位置,需要在三个平面上确定跖趾关节的位置:

● 矢状面:在足行走的推进期,拇趾应有少量的背伸,至少与地面有10~15度的背伸。跖趾关节在矢状面融合的位置:以地面为准(术中足底跖面为基准),男性应为背伸10~15度;女性由于所穿高跟鞋跟高于男性,一般认为应背伸15~20度;视所穿鞋跟的高度而定。若以第一跖骨为基准,则融合后的相对于跖骨的背伸位置=术前足负重侧位时测得第一跖骨与地面的倾斜角(一般为10~15度)+10~15度(男性),即为20~30度;女性则为25~35度。 

● 水平面:拇趾需要保留一定程度的生理性外翻,以与外侧2-5足趾保持一致。拇趾如果没有生理性外翻或其度数太少,穿鞋后会对足趾形成挤压。一般认为男性应使拇趾有10~15度外翻角;女性应大于男性,为15~20度。 

● 冠状面:在冠状面上,拇趾不能有旋转。要根据以上要求进行截骨,截骨后对合截骨面,术中“C”型臂透视并验证是否达到了以上的要求。直至满意后方可施行固定。 



参考文献

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韩清銮,济宁医学院附属医院手足外科主任,主任医师,教授。先后完成省市级科研项目5项,获国家专利2项。山东省自然科学基金资助科研项目一项,荣获山东省教育厅自然科学三等奖一项。发表学术论文10余篇,参编著作2部。先后六次荣获济宁医学院医疗技术科技进步奖,2007-2017年先后获得“济宁名医”、 医院特殊贡献奖、“山东省十佳医师”等奖项。从事创伤骨科、显微手外科、足踝外科工作27年,积累了丰富的临床经验。



本期责任编辑:雪晨