【技术】肩关节镜下手术治疗肱二头肌长头肌腱炎

关节镜学会2022-08-01 12:48:18

肱二头肌长头肌腱炎是引起肩关节前侧疼痛和功能障碍的最常见原因之一。既往对此认识不足时,常将肩关节疼痛归因于肩袖损伤而忽略肱二头肌长头腱病变。研究发现,肱二头肌长头肌腱炎常与肩袖损伤同时存在,且可能是引起肩关节疼痛更为重要的原因。随着关节镜技术和MRI影像学技术的发展,目前认为肱二头肌长头肌腱炎发生机制主要是肱二头肌长头腱在结节间沟及腱鞘中反复摩擦,手术治疗也由以往的开放性手术转变为关节镜下微创治疗。然而,由于缺乏统一的治疗标准,目前关于肱二头肌长头肌腱炎的治疗方式仍存在争议。


肱二头肌长头肌腱炎发病机制


肱二头肌长头腱起于肩胛骨盂上结节或上盂唇,经肩峰下间隙前部进入肱骨结节间沟并向下走行,在上臂中下部与短头腱移行合并为一整块肌腹,止于桡骨粗隆,主要功能包括屈肩、屈肘与前臂旋后。肱二头肌长头腱包括关节内部分和关节外部分,由于其走行在结节间沟中的特殊解剖结构,当肩关节内收、内旋及后伸时肌腱滑向上方,而肩关节外展、外旋、屈曲时肌腱滑向下方,所以肩关节外伤或长期反复活动会导致该处肌腱与腱鞘摩擦增加,导致腱鞘管壁增厚、鞘腔变窄,从而引起腱鞘滑膜层急性水肿或慢性损伤性炎症。肱二头肌长头肌腱炎也可因外伤或劳损而急性发病,但大多是由于肌腱长期遭受磨损,进而发生退行性变。肱二头肌长头肌腱炎发生还可能与结节间沟形态相关,肱骨头结节间沟宽度、深度与其内壁角明显相关,内壁角≥90°为结节间沟狭窄,此种情况下在肩关节外展活动时肌腱易受摩擦。


肱二头肌长头肌腱炎诊断


肱二头肌长头肌腱炎患者查体时常可发现结节间沟有明显压痛。其诊断除依靠病史和体检外,辅助检查如MRI检查尤为重要。MRI检查对诊断肱二头肌长头肌腱炎十分敏感,在横断面上正常肱二头肌长头腱呈类似咖啡豆形状,而发生肌腱炎时肱二头肌长头腱横断面形状不规则,周围常有大量积液。关节镜是诊断肱二头肌长头肌腱炎的金标准,肱二头肌长头肌腱炎时关节镜下可见肌腱炎性充血。关节镜的优势在于明确损伤类型的同时,可进行治疗。


肱二头肌长头肌腱炎保守治疗


对于原发性肱二头肌长头肌腱炎,保守治疗是首选方法,大多数患者经一系列保守治疗疼痛能部分甚至完全缓解。保守治疗包括休息、冰敷、减少运动量及使用非甾体抗炎药(NSAID)和进行物理治疗等,可减轻水肿、消除炎症及疼痛,通常能起到良好疗效。如果局部病理改变局限在肌腱近端,关节腔内注射玻璃酸钠、复方倍他米松、利多卡因三联针可营养润滑关节、减轻炎症反应、缓解疼痛,但要避免注射进入肌腱而引起肌腱萎缩甚至断裂,超声引导下腱鞘注射有助于提高注射准确性。诊断明确的肱二头肌长头肌腱炎若经6个月的系统保守治疗无效且严重影响其生活质量,建议行手术治疗。


肩关节镜下治疗肱二头肌长头肌腱炎


肩关节镜下手术的优点  近年来关节镜技术快速发展,肩关节镜下手术治疗肱二头肌长头肌腱炎取得良好疗效。与开放性手术相比,肩关节镜下手术有着明显的优势:对肌腱损伤病因、病理可作出较全面、客观、准确的评估;可对盂肱关节腔进行全面检查;可同时处理肩袖损伤;避免了三角肌剥离,对软组织损伤较小,术后疼痛较轻,可进行早期功能锻炼等。虽然有学者认为开放性手术治疗肱二头肌长头肌腱炎的效果更为可靠,但更多研究表明肩关节镜下肱二头肌长头腱固定与开放性固定在疼痛及术后功能等方面无显著性差异。Brady等对1083例行肩关节镜下肱二头肌长头腱固定术患者进行回顾性分析,结果显示大多数患者症状明显改善,仅4例(0.4%)疼痛复发。Gombera等对比分析肩关节镜下肱二头肌长头腱固定术与开放性固定术的效果,发现两者在缓解疼痛及术后功能等方面无显著性差异,且关节镜下手术损伤更小。因此,肩关节镜下肱二头肌长头腱固定术已被大多数学者所接受和认可。


肩关节镜下肱二头肌长头腱单纯切断术  肩关节镜下肱二头肌长头腱单纯切断术操作相对简单,手术时间短,术后疗效确切,但存在以下不足:①由于近端肌腱向远端回缩,部分患者会发生Popeye畸形(大力水手征)。Nicholas等回顾性分析显示肩关节镜下肱二头肌长头腱单纯切断术后43%的患者会出现上臂畸形,而其他研究报道肩关节镜下肱二头肌长头腱单纯切断术后大力水手征发生率为3%~41%。②肌腱切断造成肌力减弱,影响肘关节屈曲、前臂旋后功能。Shank等研究表明,肱二头肌长头腱切断后,屈肘力量下降13%,前臂旋后力量下降17%。虽然有报道表明肩关节镜下肱二头肌长头腱单纯切断术所引起的肌力下降不会明显影响患者满意度,但对于年轻患者尤其是体力劳动者或运动员,术后影响仍值得注意,因此该术式被认为适用于对运动要求较低的高龄患者。③失去肱二头肌长头腱对肱骨头的限制,肱骨头可能发生上移,盂肱关节稳定性受到影响。有尸体生物力学研究表明,肱二头肌长头腱穿过结节间沟,越过肱骨头上方,最终止于肩胛盂上缘,肱二头肌长头腱的完整性对于防止肱骨头上移起到重要作用。


肩关节镜下肱二头肌长头腱切断结合固定术  目前越来越多的研究倾向于支持肱二头肌长头腱切断结合固定术,该术式切断肱二头肌长头腱近端并将残端固定在结节间沟位置,固定后的肌腱仍能维持肌肉正常长度和张力,可有效避免肌腱切断引起的肌肉萎缩、挛缩痛,维持正常肌肉轮廓与肌力。Ge等对既往报道的肩关节镜下肱二头肌长头腱切断或固定的疗效进行荟萃分析,分析622例行肩关节镜下肱二头肌长头腱切断术或固定术患者发现,与肩关节镜下肱二头肌长头腱切断术相比,肩关节镜下肱二头肌长头腱固定术预后功能较好,大力水手征和痉挛性疼痛发生率较低,肩关节镜下肱二头肌长头腱固定术的缺点为术后恢复时间较长。因此,目前大多数学者赞成肩关节镜下肱二头肌长头腱固定术适用于年轻、对运动有较高要求及对于上臂外观有顾虑的患者,肩关节镜下肱二头肌长头腱切断术适用于不愿或不能进行肩关节镜下肱二头肌长头腱固定术后康复训练的患者及年龄较大、耐受手术能力差的患者。


肱二头肌长头腱切断结合固定术有锚钉缝合固定、界面螺钉挤压固定、骨隧道及软组织固定等多种固定方法。目前广泛认为最为可靠的固定方法为界面螺钉挤压固定和锚钉缝合固定。肱二头肌长头腱切断结合固定术根据其固定位置的不同可以分为近端固定术和远端固定术。近端固定术即将肱二头肌长头腱残端固定在结节间沟位置,可完全在关节镜下完成,是目前最常用的固定方法。远端固定术采用开放切口将肱二头肌长头腱残端固定在胸大肌下缘。既往认为远端固定术有较低的术后结节间沟疼痛发生率。但Sanders等对比研究发现,近端固定术较远端固定术疼痛复发率高的原因在于近端腱鞘摩擦,如果近端固定术中对肱二头肌长头腱鞘进行清理,则术后疼痛复发率明显降低。


近期Gombera等对比研究肩关节镜下近端固定术与切开远端固定术的疗效,经平均30.1个月的随访发现,两者预后无显著性差异。由于近端固定可在肩关节镜下完成,手术操作方便且效果确实,所以成为目前常用的固定方法。


肩关节镜下保留肱二头肌长头腱的肌腱固定术  然而,无论是固定术还是切断术,均需在近端切断肱二头肌长头腱,使其失去对肱骨头的压制作用,进而引起近端肱骨头向上移位。Boileau等在中切断肱二头肌长头腱,随访3年发现,肩肱间隙平均减少1.1mm。生物力学研究表明,肱二头肌长头腱在限制肱骨头上脱位、稳定肩关节方面起到一定作用,如果切断该肌腱,可能导致肩峰下碰撞,甚至诱发肩袖损伤。因此,无论肱二头肌长头腱切断结合固定术还是单纯切断术都会改变盂肱关节的运动关系,并由此可能引起其一些潜在的病理改变。尽管肌腱切断术有种种缺点,目前学者们仍主张该术式主要是因为如果保留肌腱,在术后可能会残留疼痛。但Valenti等指出,肱二头肌长头腱固定术后部分患者残留结节间沟疼痛的原因是由于残留肌腱炎症及肌腱在结节间沟、腱鞘处的应力所致。


Balg等研究发现,肱二头肌长头腱在结节间沟中活动时容易与结节间沟及腱鞘发生摩擦,肱二头肌长头腱受到反复的负荷磨损会产生继发性炎症反应,而长期炎症反应会引起肱二头肌长头腱退行性变。Sanders等对比研究肱二头肌长头腱固定术中腱鞘切开与否对预后的影响,结果发现腱鞘切开组的疼痛复发率远低于腱鞘不切开组,由此猜测肱二头肌长头肌腱炎可能是肱二头肌长头腱在结节间沟和腱鞘中反复摩擦引起,术中彻底清理腱鞘、去除周围炎性组织,有助于大大降低术后结节间沟疼痛发生率。


Franceschi等对比分析肩关节镜下保留肱二头肌长头腱的肌腱固定术与肩关节镜下肱二头肌长头腱切断结合固定术的临床疗效,经平均47.2个月的随访发现,两者预后无显著性差异。肩关节镜下保留肱二头肌长头腱的肌腱固定术不破坏肱二头肌长头腱与肱骨头的正常位置关系,有效避免了近端肱二头肌缺失引起的肱骨头向上移位的风险,且由于其保留了完整的肌腱,肌腱力学强度接近正常水平,有效避免了剧烈运动引起的内固定物松动风险,术后无需长时间限制屈肘,恢复时间更短,康复后不影响患者正常运动。


既往的肩关节镜下肱二头肌长头腱切断结合固定的方法对于经常运动的年轻患者可能有固定物松动的风险,以往判定肱二头肌长头腱固定是否牢靠的方法主要是有否出现大力水手征,但并非所有的肌腱固定松动患者都会出现大力水手征,大力水手征代表肌腱固定完全失效、肌腱近端严重下移。


Kany等通过在肱二头肌长头腱上捆绑金属标记物来观测肌腱固定术后的松动情况,结果发现18.5%的患者发生标记物移位,但仅10.5%的患者出现大力水手征。这表明既往的肱二头肌长头腱起点切断近端固定术后发生肌腱移位的实际发生率可能较以往认为的高。因此,保留肌腱的固定术开始受到重视。


总结


目前肩关节镜下肱二头肌长头腱单纯切断术、肌腱切断结合固定术和保留肱二头肌长头腱的肌腱固定术均可有效治疗肱二头肌长头肌腱炎。单纯切断术操作相对简单,但肌腱切断后大力水手征发生率较高,因此该术式一般适用于对运动要求较低的高龄患者;肩关节镜下肱二头肌长头腱切断结合固定术可避免单纯切断术后大力水手征与肌肉挛缩痛;肩关节镜下保留肱二头肌长头腱的肌腱固定术保留了完整的肌腱,可维持肱二头肌长头腱与肱骨头的正常位置关系,肌腱力学强度接近正常水平,可有效避免剧烈运动引起的内固定物松动风险,术后无需长时间限制屈肘,恢复时间更短,是较好的治疗方法。然而,目前关于肱二头肌长头肌腱炎的治疗方式仍存在争议。在选择手术方案时,需根据病变本身特点和患者年龄及对术后上臂外观、肌力、运动的需求等来综合考虑。