骨科基础 | 详解股骨颈骨折的复位方法

骨今中外2019-06-16 04:57:31

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股骨颈骨折多发生在老年患者,女性多于男性。年龄越大,骨质疏松程度严重者,骨折发生几率越高。而年纪越轻,骨质越好,骨折发生率越低。但是,年轻患者一旦发生股骨颈骨折,必然是受到更大的外伤暴力,骨折断端移位大,股骨头血运损害严重,骨折不愈合率和股骨头坏死率均较老年患者增高。


股骨上端朝向内上方。由股骨头与髋臼形成髋关节。股骨头与股骨干较细 的连接部分为股骨颈。颈与体的夹角称颈干角,男性平均132°,女性平均127°。颈体交界处的外侧为大转子,其内下方较小的隆起为小转子。大转子的内侧面有一凹陷称为转子窝(又称梨状窝)。


Garden根据骨折移位程度将股骨颈骨折分为四型(图1)。Ⅰ型:不全骨折,股骨颈下方骨小梁部分完整,该型包括“外展嵌插型”骨折。Ⅱ型:完全骨折,但无移位。Ⅲ型:完全骨折,部分移位,X线片上可以看到骨折远端上移、外旋,股骨头常后倾,骨折端尚有部分接触。Ⅳ型:骨折完全移位,X线片上表现为骨折端完全失去接触,而股骨头与髋臼相对关系正常。从Ⅰ型到Ⅳ型,股骨颈骨折严重程度递增,而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加,该分型在国际上被广泛采用。


图一股骨颈骨折的Garden分型


二、治疗原则


1、人工髋关节置换术主要适用于老年体衰患者(年龄>65岁),不堪久 卧于床,或严重骨质疏松。人工关节置换术后患者可以较早下床活动,有利于减少压疮、肺或泌尿系感染等并发症发生。


2、闭合复位+内固定:股骨颈骨折属于囊内骨折,故只能选用内固定。三翼钉固定今已不被使用。当前内固定器械要求是既固定力坚固,又兼有对骨折线有垂直加压作用。但无论使用哪种内固定,其首要条件必须是骨折断端获得良好的对位。越近于解剖对位,骨折不愈合及股骨头缺血性坏死发生率越低。 闭合复位由于简单易行,不切开关节囊,减少对股骨头血运的损害,而作为首选方法,只有当闭合复位不成功时,才可选用切开复位。


三、复位方法


(—)牵引


患者卧床,做胫骨结节牵引,患肢置于中立位,轻度内旋。牵引重量因人而异,一般为6~9kg,牵引时间不宜超过I2小时。90%以上的患者可通过牵引达到复位要求。


(二)闭合手法复位


如牵引达不到复位要求,可加用手法复位,在硬膜外麻醉下:


1、MC Elvenny法:双下肢同时做牵引,目的是使骨盆固定,将患肢外旋, 并加大牵引力量,继之,再将患肢内旋、内收,达到复位目的。


2、Leadbetter法:患者平卧于地面,将患髋及膝屈曲90°,沿患肢股骨轴线牵引,持续2~3分钟,再将患肢内旋,并轻度屈曲,复位后,将患肢轻轻放下,如患肢足部不出现外旋,则多半表明复位成功:执行内固定之前,再以C形臂机验证。


(三)经皮穿针撬拨技术


如上述方法仍达不到复位效果,通常表明或股骨头断端或因刺入关节囊,或因头颈之间已发生旋转分离(图2A),或头颈断端之间某部位发生嵌插。(此种情况可发生在Garden II、01、IV型中任何一型)。此时,仅凭旋转患肢,使头、颈骨折断面对接已无效。为了避免切开复位可使用经皮穿针撬拨技术骨折复位。


在腹股沟韧带与股动脉交界处的外下方1〜2cm处,经皮垂直穿入3.0~3. 5mm直径的骨圆针一枚,直达股骨头前面,在C形臂机监视下,将针向深处旋入,直达股骨头中心(图2B)。为加强撬拨力量还可与此针平行4~5mm处穿入第二枚骨圆针,针尾均留在皮外。


经大转子按照颈干角和前倾角角度,经皮钻入直径3. 5mm骨圆针两枚, 直达股骨颈骨折远段的断端(不要穿过断端),将针尾留皮外。


术者双手握住两组针尾,在助手配合下,调节头、颈骨折断面,使其相互对合(图2C~E)。对位满意后,将大转子处穿入的一枚骨圆针旋入股骨头内,作临时固定用,随即将多枚空心螺钉穿进股骨头内(图2F)。



图2A-F经皮穿针撬拔复位股骨颈骨折


上述闭合复位方法,可使98%左右的股骨颈骨折可达到复位要求。无论闭合复位或切开复位,骨折断端对位越好预后越好。通常,X线片所显示的骨折错位程度,比骨折实际错位程度要轻,由于骨折复位好坏直接影响骨折愈合及股骨头发生坏死的可能性,因此对复位后X线片要有正确的判断。正常的髋关节正位、侧位X线片上股骨头颈边缘均呈现为两条S形曲线,如果S形曲线不平滑或中断,则提示股骨颈骨折未达到解剖复位(见图3)。


图3股骨颈骨折X线片的复位标准,解剖对位时,外曲线连续;非解剖对位时,外曲线中断。


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